Les populations dans les essais cliniques et les patients du monde réel sont souvent différentes, et myélome multiple (MM) les essais ne font pas exception. Compte tenu des différences entre ces groupes de patients, les essais de médicaments peuvent ne pas toujours être représentatifs de l’ensemble des patients. Par conséquent, une critique Publié dans Frontières en oncologie a examiné les 10 dernières années de résultats comparables et discordants d’essais cliniques et de contextes réels.
Les essais cliniques ont conduit à l’approbation de nouvelles options et combinaisons de médicaments dans le MM au cours des dernières années, et les données du monde réel ont souvent montré un bon degré de reproductibilité pour les critères de jugement clés tels que la survie sans progression, la survie globale et le taux de réponse global (ORR ). Cependant, il existe des différences significatives dans la prise en charge des patients atteints de MM dans les essais cliniques par rapport au monde réel qui peuvent avoir un impact sur la sécurité et l’efficacité dans le monde réel.
La revue actuelle a comparé les données du monde réel et les résultats des essais cliniques dans les traitements du MM nouvellement diagnostiqué (NDMM) et du MM récidivant/réfractaire (RRMM) afin de mieux comprendre les stratégies de traitement efficaces.
Chez les patients nouvellement diagnostiqués inéligibles à la greffe autologue de cellules souches (ASCT), les résultats des essais cliniques ont conduit à l’approbation de médicaments immunomodulateurs (IMiD) et d’inhibiteurs du protéasome (IP) en association avec des anticorps monoclonaux anti-CD38 (mAb) dans la phase d’induction avant transplantation et pendant le traitement d’entretien. Le lénalidomide IMiD est approuvé en association avec la dexaméthasone (Rd) chez les patients non éligibles à la greffe (NTE), et l’ajout du mAb daratumumab au Rd (Dara-Rd) est devenu une nouvelle norme chez ces patients. Le lénalidomide plus bortézomib est également approuvé en association avec la dexaméthasone (VRd) dans la phase d’induction avant l’ASCT ainsi que dans la phase d’entretien après l’ASCT.
Pour les patients NTE, il n’y a pas encore eu de comparaison directe entre l’efficacité de l’IMiD et de l’IP. Les options de traitement standard pour cette population de patients sont le bortézomib-melphalan-prednisone (VMP) à durée fixe pendant 9 cycles, Rd jusqu’à progression de la maladie ou intolérance, ou le bortézomib-Rd (VRd) pendant 6 cycles suivis de Rd jusqu’à progression ou intolérance. Cependant, ces régimes n’ont pas été comparés dans des essais cliniques et chacun présente des avantages et des inconvénients, notamment une toxicité rénale avec le lénalidomide et une neurotoxicité avec le bortézomib.
Un essai randomisé en cours comparant Rd et VMP est en cours et pourrait fournir des éclaircissements sur la stratégie optimale. Jusqu’à présent, les résultats dans le monde réel – où le MM est plus hétérogène que dans les essais cliniques – les résultats ont été mitigés avec le VMP et le Rd, et il est difficile d’élaborer des directives détaillées pour le traitement de sous-ensembles de patients.
La VRd s’est avérée plus efficace dans le cadre d’essais cliniques, mais pourrait avoir une toxicité problématique chez les patients plus âgés du monde réel qui seraient exclus des paramètres d’essai. Une dose réduite et un régime moins intense de VRd ont montré de meilleures réponses de toxicité dans un essai de phase 2, bien qu’un délai plus long jusqu’au prochain traitement (TTNT) ait été associé à une durée de traitement plus longue dans l’ensemble. Deux essais de phase 3 de VMP ou Rd versus les mêmes combinaisons plus Dara ont montré de meilleurs résultats avec l’ajout de Dara. Cependant, il n’y a pas de données réelles sur Dara-Rd en première intention à comparer avec les essais cliniques.
Chez les patients éligibles à la greffe (TE), VRd est approuvé pour le traitement d’induction pré-ASCT. Les résultats des essais cliniques et du monde réel ont été similaires, même dans les cohortes du monde réel avec une proportion significative de patients âgés et un nombre élevé de patients afro-américains, qui sont souvent sous-représentés dans les essais cliniques. Dans le contexte post-ASCT, les données du monde réel soutiennent l’utilisation du lénalidomide, en particulier chez les patients à haut risque.
Dans le cadre du RRMM, le pomalidomide, un IMiD de troisième génération, associé à la dexaméthasone (Pd) est autorisé chez les patients en rechute ou réfractaires au lénalidomide. L’ORR avec Pd était d’environ 30 % dans 2 grands essais cliniques et était similaire ou supérieur dans les données du monde réel. D’autres essais ont eu des résultats variés, et les triplés à base de pomalidomide sont une direction future qui peut être évaluée car davantage de données réelles confirment potentiellement les résultats des essais cliniques.
Les IP sont une autre option dans le RRMM, le carfilzomib et l’ixazomib étant tous deux approuvés dans ce contexte pathologique. Les patients âgés, fragiles ou à risque cardiovasculaire pourraient être mieux adaptés à l’ixazomib compte tenu de son profil d’innocuité favorable. Dans l’ensemble, les deux médicaments ont montré des résultats dans le monde réel qui sont similaires aux résultats des essais cliniques en ce qui concerne les principaux résultats.
Dara en monothérapie est une autre option chez les patients lourdement prétraités, mais avec des problèmes de sécurité concernant les événements indésirables hématologiques et les réactions liées à la perfusion (IRR). Les essais et les données du monde réel ont montré une incidence de RRI significativement différente, avec moins de rapports dans des contextes réels. Un autre mAb, l’elotuzumab (Elo), n’a pas montré d’efficacité en monothérapie mais peut être efficace en association avec Rd ou Pd (Elo-Rd et Elo-Pd). Bien qu’Elo ait montré des résultats positifs dans les essais et des résultats similaires dans les études du monde réel jusqu’à présent, une exposition antérieure au lénalidomide conduit généralement à une réponse inférieure à la moyenne et limite ainsi son applicabilité dans le cadre réel du RRMM.
Parmi les nouveaux agents figurent le vénétoclax, le selinexor et la mafodotine belantaab, qui disposent tous encore de peu de données réelles.
“Des études multinationales prospectives explorant les normes de soins dans le cadre du RW sont en cours, et de nouvelles études sont encore nécessaires pour détecter toutes les divergences possibles entre les essais cliniques et la pratique du RW, ainsi que la validation de nouveaux outils ou de mesures composites incorporant ces considérations supplémentaires”, concluent les auteurs.
Référence
Bertamini L, Bertuglia G, Oliva S. Au-delà des essais cliniques chez les patients atteints de myélome multiple : Un examen critique des résultats du monde réel. Oncol avant. Publié en ligne le 11 mai 2022. doi:10.3389/fonc.2022.844779
