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Je suis préoccupé par ce que Larry Mellick, MD, et Ravi Garg, MD, ont écrit respectivement sur les lignes directrices sur la bronchiolite et la thérapie thrombolytique pour les accidents vasculaires cérébraux. (“Les directives nihilistes de la bronchiolite AAP.” REM. 2022;44[9]:22 ; https://bityl.co/ESoJ; “Il est bien temps d’arrêter de donner du tPA pour un AVC.” REM. 2022;44[9]:27 ; https://bityl.co/ESoN.)
Ils ne suivent évidemment pas la science établie depuis longtemps par de multiples études évaluées par des pairs.
Le Dr Mellick peut-il être si audacieux qu’il croit qu’il sait mieux que des directives bien établies basées sur des preuves de bonne qualité qui ont abouti à des recommandations solides de l’American Academy of Pediatrics ? Les quatre points de conclusion de son article sont dangereusement proches de nier la science.
Et le Dr Garg insinuant que Genentech participe à des méfaits scientifiques ? Il semble accuser le promoteur du médicament d’avoir manipulé les données pour favoriser l’utilisation du tPA dans l’AVC. Si nous ne pouvons pas faire confiance aux sociétés pharmaceutiques pour être honnêtes et transparentes avec leurs données, alors comment pouvons-nous prendre au sérieux les médecins dissidents qui posent de telles questions dont les réponses ont déjà été réglées par la science ?
Le Dr Garg poursuit en laissant entendre que la FDA était au courant de ladite manipulation des données en 1996, l’année où elle a approuvé le tPA pour l’AVC. Quelle motivation possible la FDA et l’industrie pharmaceutique pourraient-elles avoir pour approuver un médicament dont “la découverte la plus certaine… est un excès de risques sous forme d’hémorragie intracérébrale et de mortalité ?”
Je soutiens pleinement un libre échange d’idées, mais remettre en question une telle littérature révisée par des pairs de longue date est imprudent et anti-scientifique, en particulier dans le climat actuel de théorie du complot et de désinformation. Le Dr Garg termine son article par une question opportune : “Où d’autre en médecine acceptons-nous des preuves aussi biaisées comme justification d’un traitement potentiellement dangereux pour les patients ?”
Kevin Schierling, M.D.
Topeka, KS
Le Dr Mellick répond : Je suis reconnaissant au Dr Schierling pour sa sollicitude sincère. Je comprends parfaitement; il n’est jamais confortable d’avoir une opinion minoritaire. C’est encore plus inconfortable lorsque ceux dont vous critiquez le travail sont bien plus nombreux que vous et sont exceptionnellement brillants et bien intentionnés. J’ai étudié ce processus de la maladie pendant des années. Pour éviter le risque de parti pris personnel (et d’embarras), j’ai demandé à un chercheur senior travaillant avec l’Université de South Alabama d’examiner la qualité des notes d’articles de recherche sur lesquels j’ai fondé mes opinions. Le résultat de cet examen indépendant n’a fait que me rendre plus confiant. J’ai également été enhardi parce que je pratique la médecine d’urgence pédiatrique et que je vois des patients atteints du syndrome de la bronchiolite réagir aux thérapies interdites à chaque quart de travail.
Je travaille actuellement sur un article passionnant avec un chercheur chevronné sur la bronchiolite et un médecin urgentiste pédiatrique qui, entre autres éléments clés, fournira des preuves solides que les recommandations de désimplémentation des lignes directrices pour l’albutérol, l’épinéphrine et la solution saline hypertonique sont erronées. L’AAP et les rédacteurs internationaux des lignes directrices sur la bronchiolite avaient des intentions louables et ont fondé leurs opinions et recommandations sur les preuves disponibles au moment de la rédaction des lignes directrices. Malheureusement, la combinaison de plusieurs petites études de faible qualité dans une revue systématique et une méta-analyse ne produit pas d’informations de haute qualité et ne soutient certainement pas une recommandation forte.
Néanmoins, permettez-moi de partager avec vous quelques références fondées sur des preuves qui appuient mes critiques. Vous trouverez ci-dessous quatre références précieuses pour chacun des plus faciles (solution saline hypertonique et épinéphrine racémique). Sur la base de ces méta-analyses et d’autres importantes publiées depuis 2014, la suppression de la solution saline hypertonique et de l’épinéphrine racémique devrait être immédiatement annulée par les rédacteurs des lignes directrices.
Références pour solution saline hypertonique : Pédiatre Néonatal. 2014;55(6):431 ; J Pediatr Pharmacol Ther. 2016;21(1):7 ; Cochrane Database Syst Rev. 2017;12(12):CD006458; et Pediatr Pulmonol. 2018;53(8):1089.
Références pour l’épinéphrine racémique : Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6):CD003123; Médicament basé sur Evid. 2012;17(1):12 ; N anglais J méd. 2009;360(20):2079; et Pédiatrie. 2021;147(5):e2020040816.
L’albutérol est plus complexe et obscurci par des études de faible qualité, et il nécessite des explications supplémentaires qui soutiennent facilement la réalisation d’un essai de thérapie à l’albutérol. Ces deux références fournissent des arguments et des preuves pour annuler la suppression totale de l’albutérol : West J Urgence Med. 2015;16(1):85 et Acad Urgence Med. 2008;15(4):305.
Nous espérons avoir dans un avenir proche une publication beaucoup plus détaillée et approfondie qui pourrait bien être le coup de grâce pour les lignes directrices 2014 de l’AAP sur la bronchiolite.
