Retarder le traitement antirétroviral entraîne un risque excessif de problèmes de santé liés au sida et graves non liés au sida qui peuvent persister pendant des années, même après le début du traitement, selon les résultats du suivi à long terme de l’essai START, présentés aujourd’hui à la IDWeek 2022 conférence à Washington, DC.
Au début de l’épidémie de VIH, le meilleur moment pour commencer le traitement était controversé. Avec l’avènement de traitements antirétroviraux combinés efficaces au milieu des années 1990, certains chercheurs ont suggéré qu’il valait mieux “frapper le VIH tôt et durement” pour tenter d’éliminer le virus de l’organisme, un espoir qui s’est avéré insaisissable.
Peu de temps après, les personnes vivant avec le VIH et leurs cliniciens ont commencé à constater des effets indésirables inhabituels, tels que des modifications de la graisse corporelle et des anomalies métaboliques. Dans un effort pour limiter les effets secondaires des médicaments tout en préservant la fonction immunitaire, les directives de traitement ont relevé et abaissé le seuil de démarrage du traitement. La première édition du Directives sur le traitement antirétroviral du ministère de la Santé et des Services sociaux, en 1998, recommandaient de commencer le traitement lorsque le nombre de lymphocytes T CD4 d’une personne tombait en dessous de 500 ; les versions ultérieures fixent le seuil à 350 et même 200 (indiquant un diagnostic de SIDA).
Mais certains chercheurs, cliniciens et défenseurs ont fait valoir qu’il était préférable de commencer le traitement plus tôt. Certains des problèmes imputés aux médicaments, pensaient-ils, étaient plus probablement dus à une infection chronique par le VIH et à une inflammation persistante, qui pourraient être minimisées si les gens commençaient rapidement un traitement et maintenaient leur charge virale supprimée. En 2010, San Francisco a été la première ville américaine recommander à toute personne diagnostiquée séropositive de commencer le plus tôt possible un traitement antirétroviral, quel que soit son nombre de CD4 ; les directives fédérales ont emboîté le pas en 2012.
En 2015, l’essai START (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment) fourni des preuves définitives que l’initiation précoce du traitement, avant que la fonction immunitaire ne décline sérieusement, conduit à de meilleurs résultats. À partir de 2011, START a recruté 4 685 adultes séropositifs non traités auparavant dans 35 pays qui sont entrés dans l’essai avec un nombre de CD4 supérieur à 500. Ils ont été assignés au hasard pour commencer le traitement immédiatement ou pour retarder le traitement jusqu’à ce que leur nombre de CD4 tombe en dessous de 350 ou qu’ils développent symptômes du SIDA.
Comme décrit lors de la conférence 2015 de l’International AIDS Society et dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre, après une moyenne de trois ans de suivi, le traitement immédiat était associé à un risque inférieur de 57 % pour un critère principal combiné d’événements graves liés au SIDA (infections opportunistes et cancers définissant le SIDA), d’événements graves non liés au SIDA (maladies cardiovasculaires maladie, maladie rénale ou hépatique avancée et cancers non liés au SIDA) ou le décès. En ne considérant que les événements graves non liés au SIDA, le risque a diminué de 39 %. Malgré les inquiétudes concernant les effets secondaires des antirétroviraux, la fréquence des événements indésirables graves était similaire dans les groupes de traitement immédiat et différé.
À IDWeek, Abdel Babikar, PhD, de l’University College London, et ses collègues ont présenté les résultats d’une analyse de suivi à long terme qui demandait si le traitement antirétroviral différé entraînait un excès de risque continu même après le début du traitement.
Lorsque les résultats de START ont été révélés en 2015 et que la partie randomisée de l’étude a été interrompue, toutes les participations ont eu la possibilité de commencer le traitement. La présente analyse a examiné les résultats au cours de l’étude randomisée jusqu’en décembre 2015 par rapport à la période de suivi non randomisée de janvier 2016 à décembre 2021.
Fin 2015, 99 % des personnes initialement randomisées dans le groupe de traitement immédiat et 85 % de celles affectées au groupe différé prenaient des antirétroviraux. Le groupe immédiat avait passé 95 % de son temps dans l’étude sur les antirétroviraux, contre seulement 36 % pour ceux du groupe différé. Après 2016, presque tout le monde a été initialement randomisé dans le groupe immédiat et 96 % de ceux initialement affectés au groupe différé étaient sous traitement.
Au cours des deux périodes, le début du traitement a entraîné une suppression virale rapide. Néanmoins, au cours de cette dernière période, le nombre de CD4 dans le groupe de traitement différé est resté inférieur de 155 cellules, en moyenne, à celui du groupe de traitement immédiat.
Le risque d’événements graves liés au sida, d’événements graves non liés au sida ou de décès dans le groupe différé a diminué au fil du temps – et la différence des taux d’événements entre les groupes immédiats et différés a diminué – car ceux qui étaient initialement assignés à attendre ont bénéficié du début du traitement . Cependant, après un suivi médian de 9,3 ans, les personnes randomisées dans le groupe différé étaient encore 39 % plus susceptibles de subir ces effets indésirables.
Au cours des cinq années de suivi prolongé – lorsque la plupart des personnes des groupes initial immédiat et différé étaient sous traitement – il y avait environ deux fois plus de cas de SIDA dans le groupe initial différé (27 contre 15). Il y a eu 88 cas d’événements graves non liés au SIDA dans le groupe différé contre 76 dans le groupe de traitement immédiat. Les personnes du groupe initial différé étaient également plus susceptibles de mourir (57 contre 47 décès).
Ces résultats confirment que le traitement antirétroviral améliore considérablement la santé à long terme des personnes vivant avec le VIH et réduit leur risque de développer à la fois le sida et d’autres problèmes de santé graves. Un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels pour maximiser les avantages de la thérapie antirétrovirale, ont conclu les chercheurs de START.
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