Dr Janani Rangaswami
ORLANDO, Floride — Résultats de l’essai EMPA-Kidney de l’inhibiteur SGLT2 empagliflozine chez les personnes avec maladie rénale chronique (CKD) avec ou sans diabète a fait plus qu’ajouter un deuxième résultat positif d’un grand essai dans cette population de patients.
EMPA-Kidney a également triplé l’expérience globale de l’étude avec des agents de la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) chez les personnes sans diabète de type 2 et élargi considérablement les connaissances de cette classe chez les patients qui présentent un éventail de gravité et de causes d’IRC.
Les premiers résultats de EMPA-Rein étaient publié en ligne dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre le 4 novembre, et ont été présentés ici à la Semaine du rein 2022, comme Signalé précédemment. En ce qui concerne le principal résultat d’efficacité de l’essai, le traitement par l’empagliflozine (Jardiance) pendant une durée médiane de 2,0 ans chez les patients atteints d’IRC a réduit de manière significative de 28 % le résultat composite de progression de l’IRC ou de décès d’origine cardiovasculaire par rapport au placebo.
“Il est important de noter que l’EMPA-Kidney élargit la population à risque”, en particulier les personnes atteintes d’IRC sans diabète, sans protéinurieet ceux dont le taux de filtration glomérulaire estimé (DFGe) est inférieur à 30 mL/min/1,73 m2, a commenté Janani Rangaswami, MD, professeur et néphrologue à l’École de médecine et des sciences de la santé de l’Université George Washington à Washington, DC. “C’est une victoire pour les patients atteints d’IRC de stade 4”, a-t-elle déclaré, inversant le “nihilisme pour le stade 4” qui s’est manifesté dans le passé par une faible représentation de ces patients dans les essais de traitement.
Docteur Natalie Staplin
“EMPA-Kidney est un ajout très bienvenu à l’ensemble de preuves déjà solides” en faveur du traitement par inhibiteur du SGLT2 pour les patients atteints d’IRC “, a-t-elle ajouté.
L’équipe de recherche basée à l’Université d’Oxford qui a dirigé EMPA-Kidney a immédiatement intégré les résultats dans une méta-analyse qui comprenait 12 essais supplémentaires impliquant un inhibiteur du SGLT2 chez plus de 90 000 patients dans les 13 essais, dont des dizaines de milliers atteints de diabète de type 2 et d’hyperglycémie risque de maladies cardiovasculaires, ou avec insuffisance cardiaque (avec fraction d’éjection réduite ou préservée), ou avec CKD.
Cette nouvelle méta-analyse a montré que “les inhibiteurs du SGLT-2 réduisent en toute sécurité le risque de progression de la maladie rénale et lésion rénale aiguë [AKI] quel que soit le statut du diabète », a déclaré Natalie Staplin, PhD, lors de la Kidney Week 2022, organisée par l’American Society of Nephrology.
Prestation CKD quel que soit le statut diabétique ou le type de CKD
Les avantages absolus du traitement par inhibiteur du SGLT2 des patients atteints d’IRC dépassent les inconvénients, et “les avantages relatifs ne semblent pas modifiés par le diagnostic rénal primaire” provoquant l’IRC, a déclaré Staplin, statisticien principal du groupe d’études rénales de l’Université d’Oxford, au Royaume-Uni. .
Dr Naveed Sattar
Deux jours après la présentation par Staplin de la méta-analyse lors de la Kidney Week 2022, les résultats sont parus dans un rapport publié dans Le Lancetet ont également été partagés avec les délégués aux sessions scientifiques 2022 de l’American Heart Association (AHA) à Chicago.
“Avant les résultats de l’EMPA-Kidney, nous savions que les inhibiteurs du SGLT2 fonctionnaient bien pour les patients atteints de diabète et d’IRC, mais nous ne savions vraiment rien sur les patients atteints d’IRC sans diabète, ni sur les sous-types d’IRC, ni sur les patients atteints d’IRC minime à- albuminurie normale », a commenté Naveed Sattar, MBChB, PhD, professeur de médecine métabolique à l’Université de Glasgow, Royaume-Uni, et intervenant désigné pour le rapport lors de la réunion de l’AHA.
Combler les lacunes des données
Les résultats de l’EMPA-Kidney ont comblé bon nombre de ces lacunes dans les données. Une majorité, 54 %, des 6 609 participants randomisés n’avaient aucun antécédent de diabète, ce qui a plus que triplé la représentation de ces patients dans les essais SGLT2 portant sur des patients atteints d’IRC, contre environ 1 400 dans les essais antérieurs sur l’IRC (principalement DAPA-CKD) à plus de 4900.
En ce qui concerne les sous-groupes basés sur l’étiologie de l’IRC, l’EMPA-Rein comprenait – en plus des patients atteints d’insuffisance rénale diabétique – un nombre important de patients atteints d’IRC ischémique et hypertendue et de patients atteints d’une maladie glomérulaire, y compris la néphropathie à IgA, bien que polykystose rénale était un critère d’exclusion, a noté Sattar.
Un autre sous-groupe important de patients atteints d’IRC inclus dans EMPA-Kidney était ceux atteints d’IRC de stade 4 avec un eGFR de 20-29 mL/min/1,73 m2, qui représentaient 35 % des inscrits. En outre, les patients présentant des taux d’albuminurie normaux avec des rapports albumine/créatinine urinaire (UACR) inférieurs à 30 mg/g constituaient 20 % de la cohorte enrôlée, avec 28 % supplémentaires ayant un UACR de 30 à 300 mg/g.
En confirmant l’efficacité d’un inhibiteur du SGLT2 dans cette large représentation de patients atteints d’IRC, quel que soit leur statut diabétique, les résultats de l’EMPA-Kidney ainsi que les résultats de la méta-analyse ont établi les inhibiteurs du SGLT2 comme un traitement “fondamental” pour les patients atteints d’IRC, tout comme la classe est devenue fondamentale pour traiter pratiquement tous les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, a souligné Sattar.
Attendez-vous à des directives changeantes
Les résultats de la méta-analyse devraient “changer les directives sur les maladies rénales chroniques”, écrivent Sattar et le co-auteur Patrick B. Mark, MBChB, PhD, dans un éditorial d’accompagnement.
Ils suggèrent également d’initier un traitement avec un inhibiteur du SGLT2 chez les patients atteints d’IRC avant ou en parallèle avec un inhibiteur du système rénine-angiotensine. Et ils appellent les néphrologues à “travailler avec les prestataires de soins de santé primaires et à leur donner les moyens d’assurer” une utilisation précoce et généralisée des inhibiteurs du SGLT2 chez les patients atteints d’IRC.
“Le point de la méta-analyse est [for nephrologists] travailler avec les soins primaires pour mettre en œuvre les inhibiteurs du SGLT2 et éviter les hésitations” dans la prescription de ces agents, a déclaré Sattar lors de son discours à l’AHA.
S’appuyer sur DAPA-CKD pour améliorer l’absorption des inhibiteurs du SGLT2 aux États-Unis
Rangaswami, qui était un deuxième intervenant pour la méta-analyse lors de la réunion de l’AHA, était d’accord.
“EMPA-Kidney s’appuie sur le signal de protection rénale que nous avions déjà pour les inhibiteurs du SGLT2 dans le DAPA-CKD et Essais CREDENCE [the latter with canagliflozin]”, a-t-elle souligné.
« Avec un peu de chance, en s’appuyant sur le signal de DAPA-CKD », les données supplémentaires d’EMPA-Kidney stimuleront l’adoption par les États-Unis d’un traitement avec cette classe chez les patients atteints d’IRC. Jusqu’à présent, cette utilisation a été “malheureusement faible”, a-t-elle noté.
Les preuves suggèrent également que l’empagliflozine et dapagliflozine (Farxiga), l’inhibiteur du SGLT2 testé dans la DAPA-CKD, sont à peu près comparables en termes de bénéfices pour les patients atteints d’IRC, a conclu Rangaswami.
EMPA-Kidney a été sponsorisé par Boehringer Ingelheim et Lilly, qui commercialisent conjointement l’empagliflozine (Jardiance). Staplin a déclaré avoir reçu des fonds de recherche de Boehringer Ingelheim, Lilly et Novo Nordisk. Sattar a déclaré être consultant et conférencier pour Boehringer Ingelheim et Lilly ainsi que pour d’autres sociétés. Rangaswami n’a signalé aucune relation financière pertinente.
Semaine du rein 2022. Résumé FR-OR69. Présenté le 4 novembre 2022.
Mitchel L. Zoler est journaliste pour Medscape et MDedge basé dans la région de Philadelphie. @mitchelzoler
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