Cet audio est généré automatiquement. S’il vous plaît laissez-nous savoir si vous avez des commentaires.
Le plan ambitieux de la Californie pour réviser son système Medicaid a déclenché une bataille féroce entre les assureurs après que certaines entreprises ont été exclues du marché à la suite d’un processus d’appel d’offres plus tôt cette année.
L’État vise à transformer la couverture de Medicaid pour améliorer les résultats de santé grâce à une meilleure coordination des soins et en mettant davantage l’accent sur les déterminants sociaux tels que l’instabilité du logement et l’insécurité alimentaire.
La Californie est au milieu d’un crise de l’itinérancea souligné ce mois-ci lorsque la nouvelle maire de Los Angeles, Karen Bass, a déclaré l’état d’urgence face au problème lors de son premier acte officiel.
Alors que l’État se prépare à déployer un programme Medicaid remanié en 2024, on s’attend à ce que l’accent mis davantage sur la prévention par le biais d’une gestion intensive des cas se traduise par une réduction des visites coûteuses aux urgences et des séjours à l’hôpital. Réduire les disparités raciales et ethniques en matière de santé, tenir les régimes de santé plus responsables de la qualité des soins et offrir plus de transparence aux consommateurs sont des objectifs supplémentaires de la stratégie.
Pour les assureurs, la participation au plus grand marché Medicaid du pays est en jeu. Surnommé Medi-Cal, le programme dessert plus de 14,6 millions de Californiens à faible revenu, dont 12 millions sont inscrits à des plans de soins gérés, selon la California Health Care Foundation à but non lucratif.
Medicaid est généralement l’une des composantes les plus importantes des budgets des États. Y compris les fonds fédéraux et étatiques, les dépenses de Medicaid proposées dans le budget du gouverneur de Californie Gavin Newsom pour 2022-23 dépassent 130 milliards de dollars par an, a déclaré Brad Ellis, responsable de l’assurance maladie aux États-Unis chez Fitch Ratings. “Le montant des revenus du régime de santé impliqué est assez important”, a-t-il déclaré.
Pour mettre en œuvre sa nouvelle vision pour Medi-Cal, l’État a sélectionné cet été trois plans – le partenariat Anthem Blue Cross d’Elevance Health, Molina Healthcare et Centene’s Health Net – recevoir contrats convoités dans le cadre de son tout premier processus d’approvisionnement concurrentiel pour les soins gérés commerciaux.
Plusieurs plans qui ont perdu dans l’appel d’offres, cependant, n’acceptent pas la défaite. Après l’annonce de l’attribution du contrat, quatre plans – Aetna Better Health of California, Blue Shield of California Promise Health Plan, Community Health Group Partnership Plan et Health Net Community Solutions – ont soumis des appels à l’État. contester le résultat du processus d’approvisionnement concurrentiel.
“Les MCO qui remportent des contrats connaîtront une croissance de leurs revenus et de leurs bénéfices probables, l’ampleur des deux dépendant de la taille des contrats (comtés) attribués. Ces entreprises devront également ajouter du personnel pour gérer les affaires supplémentaires. Les entreprises qui ont perdu des contrats connaîtront évidemment le contraire », a déclaré Ellis.
Community Health Group, qui a perdu l’activité du comté de San Diego même si elle est basée localement, a déclaré qu’il n’avait pas obtenu de contrat malgré un score inférieur d’un point au deuxième plus offrant. “La décision du DHCS était erronée et réduira la qualité des soins disponibles pour les 330 000 habitants de la région de San Diego que nous servons actuellement”, a déclaré Norma Diaz, PDG de l’association à but non lucratif. dit dans un communiqué.
En plus de déposer un appel formel, Blue Shield of California poursuit Département des services de soins de santé de l’État auprès de la Cour supérieure de Californie. Le payeur accuse l’agence de ne pas avoir publié de documents sur le processus de notation et la méthodologie utilisée pour déterminer les gagnants des contrats. Blue Shield a demandé que plus de temps soit accordé aux parties dans le processus d’appel pour examiner tous les documents connexes.
«Nous nous tournons vers le tribunal pour insister sur un processus d’appel complet, équitable et robuste en matière d’approvisionnement Medi-Cal. Nous pensons que le ministère des Services de santé a le devoir de bien faire les choses et pas seulement d’approuver sa décision initiale », a déclaré Kristen Cerf, PDG de Blue Shield of California Promise Health Plan, dans un communiqué.
Le porte-parole du DHCS, Anthony Cava, dans un e-mail à Healthcare Dive, a déclaré qu’aucune date précise n’a été fixée pour le moment où l’officier d’audience de l’État examinant les appels Medi-Cal rendra une décision.
Centene, qui a remporté des contrats dans neuf comtés mais a perdu à Los Angeles, Sacramento et Kern et fait également appel de la décision, a prévu un risque de baisse de ses bénéfices 2024 de 25 à 50 cents par action si des facteurs tels que la perte de Medi-Cal jouer.
Molina, quant à elle, ajoute du personnel et une infrastructure informatique alors qu’elle se prépare à une expansion après avoir remporté le contrat du comté de Los Angeles.
L’analyste de Stephens, Scott Fidel, a estimé que Molina pourrait ajouter environ 1,4 million de membres tandis que Centene pourrait en perdre environ 1,2 million, principalement en raison de la perte de son activité à Los Angeles. “Alors que la victoire Medi-Cal la plus importante de la société dans le comté de LA fait toujours l’objet d’appels de concurrents, (Molina) est convaincu qu’elle se verra attribuer l’intégralité de l’activité, intégrant sa contribution à l’objectif de revenus de primes de 2024 de plus de 37 milliards de dollars”, a déclaré Fidel dans une note de recherche.
Au total, environ 2,3 millions d’inscrits à Medi-Cal pourraient être contraints de changer les plans de santé en 2024 parce que le DHCS a réduit le nombre total d’options disponibles et n’a pas demandé à son plan actuel de continuer dans le programme, selon la California Health Care Foundation. Mais cette décision pourrait être positive pour les inscrits, a déclaré la fondation, citant recherches qui ont trouvé avoir plus de choix n’a pas amélioré la qualité des soins ou la satisfaction des membres et a rendu le système plus difficile à naviguer.
Dans une autre ride du processus d’attribution de Medi-Cal, Kaiser Permanente a reçu un contrat sans appel d’offres, sous réserve de l’approbation fédérale. Les rivaux soutiennent que le prix, couvrant 32 comtés, permettra au payeur de choisir des membres en meilleure santé et moins chers.
Bien qu’il ne soit pas clair si le processus d’appel entraînera des changements dans les décisions initiales du DHCS, “de tels appels ont parfois réussi dans le passé”, a déclaré Ellis.
