Les directives de l’ASH sur les tests de thrombophilie «pourraient changer la pratique»

La thrombophilie est un facteur de risque connu de thromboembolie veineuse, mais la valeur des tests de thrombophilie pour guider les décisions de traitement reste un sujet de débat.

« Les tests de thrombophilie sont un domaine très controversé ; il existe très peu de lignes directrices ou de documents d’orientation en raison de l’absence de preuves de haut niveau », Saskia Middeldorp, MD, PhD, professeur titulaire de médecine et chef du département de médecine interne du centre médical de l’université Radboud à Nimègue, aux Pays-Bas, a déclaré à Healio. « L’American Society of Hematology a décidé que dans nos directives sur la TEV, nous ne pouvions pas fuir ce sujet. C’était plus difficile que d’habitude mais, à la fin, nous avons réussi.

Middeldorp a parlé avec Healio sur le défi de la rédaction de ces lignes directrices, la façon dont le groupe a compilé les recommandations et la nécessité de mises à jour supplémentaires à l’avenir.

Bonjour: Comment avez-vous élaboré ces lignes directrices ?

Saskia Middeldorp

Middeldorp : Idéalement, nous utiliserions des essais randomisés dans lesquels un certain groupe de patients est testé et un autre groupe n’est pas testé, afin que nous puissions comparer les résultats. Ce serait le meilleur type de preuve que nous utiliserions comme base pour certaines recommandations. Cependant, nous nous sommes retrouvés avec des preuves d’observation, nous avons donc appliqué une approche de modélisation où nous avons examiné le niveau de la population – un millier de patients dans un certain scénario clinique, par exemple. Et si nous testions tous ces individus et développions ensuite une stratégie basée sur les résultats de ces tests ? Qu’est-ce que cela ferait à cette population?

Le défi consistait à obtenir des estimations de l’effet d’une certaine stratégie, par exemple prolonger le traitement anticoagulant chez les patients atteints de thrombophilie et arrêter le traitement chez ceux dont le résultat du test était négatif. Pour cet exemple, nous avons pris les effets du traitement de l’anticoagulation prolongée dans d’autres chapitres [of the guidelines]. Cela pourrait également être l’effet de la prophylaxie ou l’effet de ne pas prendre de contraceptifs oraux. Donc, il y avait pas mal d’aspects que nous devions intégrer à ce modèle afin d’obtenir ces estimations.

Healio : Pouvez-vous résumer une partie de les principales recommandations que vous avez faites ?

Middeldorp : La thrombophilie est un facteur de risque important pour un premier épisode de TEV, mais son effet sur la récidive est bien moindre. Il y a eu un dogme d’être très, très conservateur pour déterminer qui tester. C’est là que nos recommandations sont nouvelles, car en utilisant notre approche, nous avons proposé de tester les patients qui ont une TEV provoquée par des facteurs de risque non chirurgicaux. Ces facteurs de risque comprennent la grossesse ou la période post-partum, ou la TEV associée à l’utilisation de contraceptifs oraux combinés. La suggestion de notre recommandation (faible) est de prolonger le traitement anticoagulant chez les patients thrombophiles positifs et de l’arrêter chez ceux qui n’ont pas de thrombophilie. C’est l’une de ces populations de TEV pour lesquelles, de nos jours, les gens diraient « non, vous n’allez pas faire de test », mais nous suggérons de faire le test.

L’autre groupe de patients atteints de TEV que nous suggérons de tester sont ceux qui ont une TEV dans des sites inhabituels, tels que la thrombose veineuse cérébrale et la thrombose de la veine splanchnique, mais uniquement si le traitement standard serait de 3 à 6 mois. C’est là que ça se complique parce que les directives sur la façon de traiter une thrombose veineuse cérébrale ou une thrombose de la veine splanchnique ne sont pas très claires en termes de durée de traitement. Donc, nous avons essentiellement dit: «Si vous utilisez une norme de soins où vous traiteriez indéfiniment de toute façon, alors ne testez pas. Si vous envisagez d’arrêter le traitement, faites un test. Cela semble très fort, mais encore une fois, c’est une recommandation faible. Je sais que ces recommandations font sourciller.

Par exemple, disons que nous avons une femme enceinte de 25 ans avec un caillot ; les gens diraient qu’il est logique de faire un test, car nous voudrions savoir pourquoi, mais nous suggérons de prolonger le traitement s’il s’avère qu’elle souffre de thrombophilie. Cela entraînera probablement beaucoup de discussions et soulèvera quelques sourcils. Cependant, c’est ce que le panel complet a proposé sur la base de notre modèle, mais nous devons réaliser qu’il s’agit de recommandations faibles basées sur des preuves de faible qualité.

Bonjour: Quoi sinon le panneau recommander?

Middeldorp : Parce que la majorité de la thrombophilie est héréditaire, nous devons toujours traiter avec les membres de la famille des patients, qui ont 50 % de chances d’avoir la même thrombophilie. Pour les personnes qui ont un frère, une sœur, une mère, un père ou un enfant atteint de TEV et un facteur de risque thrombophilique connu, nous suggérons maintenant des tests pour fournir une prophylaxie de la thrombose dans des situations avec des facteurs de risque mineurs qui ne justifieraient généralement pas une prophylaxie.

Un autre groupe important est celui des femmes ayant des antécédents familiaux de TEV. S’il existe une thrombophilie à haut risque connue dans la famille, nous suggérons de tester cette thrombophilie spécifique, et si elle est positive, nous suggérons d’éviter l’utilisation d’hormones et de fournir une prophylaxie autour de la grossesse. C’est quelque chose qui est implicite dans de nombreux documents d’orientation, mais ces documents n’ont jamais pris en compte le nombre de personnes que nous devons tester et le nombre de personnes qui ont besoin d’une prophylaxie basée sur les tests.

Un dernier groupe de patients pour lesquels nous suggérons des tests sont ceux qui ont un cancer qui ont des antécédents familiaux de thrombose et qui suivent un traitement ambulatoire contre le cancer. S’ils présentent un risque faible ou intermédiaire de TEV, les lignes directrices de l’ASH sur le cancer VTE déconseillent la thromboprophylaxie pharmacologique. Sur la base de notre approche de modélisation, nous recommandons de tester ces personnes pour la thrombophilie. S’ils ont une thrombophilie, nous suggérons de fournir une prophylaxie. Cela entraînera beaucoup plus de tests, car cela signifie tester tous les patients atteints de cancer qui suivent un traitement ambulatoire contre le cancer et qui ont des antécédents familiaux positifs de TEV. C’est quelque chose qui est absolument nouveau et qui pourrait changer la pratique pour, espérons-le, prévenir de nombreux caillots associés au cancer.

Healio : Quelles sont, selon vous, les implications de ces lignes directrices pour la pratique clinique ?

Middeldorp : En particulier pour la population TEV et les cas provoqués par des facteurs de risque non chirurgicaux, les directives actuelles pourraient modifier la pratique. De nos jours, il y a une réticence à tester parce que nous avons tous appris que le risque de récidive n’est que très légèrement augmenté. Certaines personnes critiquent donc cela et disent: “Eh bien, cela inclut une femme de 70 ans qui a été hospitalisée pour une pneumonie et qui a ensuite des caillots, et je ne la testerai pas pour la thrombophilie.” Je peux comprendre cela, et ce serait très bien si nous avions plus de preuves différentielles sur le risque de récidive chez ces patients par rapport à ceux qui ont des caillots liés à la grossesse ou aux contraceptifs oraux. C’est quelque chose que nous avons dû combiner dans notre modèle en raison de l’absence de données granulaires. Ainsi, même si nous n’avons pas l’essai, nous bénéficierions tout de même d’avoir de meilleures données d’observation sur le risque.

Pour plus d’informations:

Saskia Middeldorp, MD, PhD, peut être contacté à Amsterdam UMC, De Boelelaan 1117 et 1118 1081 HV Amsterdam, Pays-Bas ; e-mail: sdemander.mville oisive@radboudumc.nl.