Les cardiologues crient au scandale suite au rapport sur la surutilisation des stents coronariens

Un rapport récent d’un groupe de surveillance clinique à but non lucratif suscite les critiques des cardiologues, en partie parce que l’organisation allègue qu’un stent sur cinq placé chez des receveurs de Medicare avec un maladie de l’artère coronaire (CAD) sur une période de 3 ans étaient considérés comme une « surutilisation ».

Le rapport du Lown Institute a examiné les interventions coronariennes percutanées (ICP) – principalement le placement de stents – en utilisant les données des réclamations Medicare de 2019 à 2021 ; les 2 premières années incluaient Medicare Advantage, mais ces données n’étaient pas disponibles pour 2021.

La pose d’un stent était définie comme « surutilisation » si elle concernait un patient présentant une coronaropathie stable, c’est-à-dire si le patient avait reçu un diagnostic de la cardiopathie ischémique pendant au moins 6 mois avant l’intervention. Patients avec une angine instable ou infarctus du myocarde (IM) au cours des 2 semaines précédentes ont été exclus, tout comme ceux qui s’étaient rendus aux urgences au cours des 2 dernières semaines.

Le rapport fait partie de l’accent mis par le Lown Institute sur ce qu’il appelle les soins de faible valeur.

“Quiconque s’inquiète des soins de santé aux États-Unis – sa qualité, sa sécurité, son prix abordable – devrait s’intéresser à ces questions”, a déclaré le président de Lown, Vikas Saini, MD. lecœur.org | Cardiologie Medscape.

Le rapport conclut que les hôpitaux ont effectué plus de 229 000 poses de stents inutiles (20 % du total placé) et que Medicare a dépensé jusqu’à 2,4 milliards de dollars pour cette surutilisation de 2019 à 2021. Saini a déclaré que la surutilisation pourrait être assimilée à « inappropriée ».

Parmi les hôpitaux qui ont eu les volumes les plus élevés de procédures de stent, l’institut a en outre délimité ceux avec les taux de surutilisation les plus élevés et les plus faibles.

Le numéro quatre sur la liste des cas de surutilisation la plus élevée était le Centre médical UW-Montlake, un hôpital basé à Seattle qui fait partie d’un campus de 810 lits. Lown a rapporté que 713 des 1 544 placements de stents de Montlake, soit 46,18 %, pourraient être étiquetés comme surutilisés.

James M. McCabe, MD, chef de section de cardiologie interventionnelle à l’UW Medicine Heart Institute, a déclaré que même si la question de la pertinence du stent est une entreprise valable et louable, “je suis très offensé par l’utilisation excessive de l’étiquette”.

“La surutilisation en tant que terme est un signifiant et ce signifiant est facilement manipulé”, a déclaré McCabe. Paysage médical.

Le cardiologue a reconnu que l’UW compte proportionnellement plus de patients recevant des stents dans le contexte d’une angine stable que peut-être d’autres établissements. Cependant, il a noté que l’UW ne compte généralement pas beaucoup de « bons vieux patients atteints d’IM sans élévation du segment ST ». Au lieu de cela, il reçoit de nombreuses références locales et nationales pour des maladies coronariennes complexes, a-t-il déclaré. “Je suppose que c’est ainsi que nous nous sommes retrouvés sur cette liste”, a déclaré McCabe.

Mais il a ajouté que la pertinence du stent n’était pas négligée. Le système UW adhère aux Critères d’utilisation appropriés 2017 pour l’angioplastie coronarienne percutanée délivré par l’American College of Cardiology (ACC), l’American Association for Thoracic Surgery, l’American Heart Association, l’American Society of ÉchocardiographieSociété américaine de cardiologie nucléaire, Société d’angiographie et d’interventions cardiovasculaires (SCAI), Société de tomodensitométrie cardiovasculaire et Société des chirurgiens thoraciques.

Washington est également un certificat d’état de nécessité, ce qui signifie que l’UW doit rendre compte publiquement de diverses mesures, et le système appartient à des registres tels que le National Cardiovascular Device Registry (NCDR), a déclaré McCabe. “Nous pensons en fait que nous faisons un travail fantastique dans ce domaine”, a-t-il déclaré.

Remettre en question la définition de la surutilisation

George D. Dangas, MD, PhD, président de la SCAI, a déclaré que les critères de Lown en matière de surutilisation ignorent les critères d’utilisation appropriés et autres lignes directrices publiées par les sociétés professionnelles.

“Leur nouvelle définition inventée de la surutilisation est quelque chose qui leur appartient”, a déclaré Dangas. professeur de médecine et de chirurgie à la Icahn School of Medicine du Mount Sinai à New Yorkdit lecœur.org | Cardiologie Medscape. La définition de la surutilisation “n’a aucune validité ni aucune utilisation généralisable par quiconque, sauf par lui-même”, a-t-il déclaré.

Lown “a utilisé une définition extrêmement libérale de la surutilisation”, a déclaré Wayne Batchelor, MD, FACC, président du Conseil interventionnel de l’ACC, notant que la surutilisation couvrait tout stent placé en dehors d’une urgence.

“Nous ne faisons pas que des procédures pour tenter de sauver des vies dans des situations très graves”, a-t-il déclaré. “Nous effectuons également des procédures pour tenter d’améliorer les symptômes et la qualité de vie”, a déclaré Batchelor, directeur de cardiologie interventionnelle à l’Institut cardiaque et vasculaire Inova Schar à Fairfax, en Virginie.

Batchelor a déclaré qu’il est inapproprié de tirer des conclusions à partir des seules données sur les réclamations dans ce rapport, car « il est dépourvu de toutes les informations cliniques dont un médecin et un patient voudraient discuter pour prendre une décision quant à savoir si un stent apporterait ou non un bénéfice significatif au patient ». patient.”

Cela comprendrait le nombre de médicaments qu’un patient prenait déjà, la gravité des symptômes de l’angine de poitrine et si les symptômes interfèrent avec la qualité de vie. “Aucune de ces informations n’a été recueillie pour cette analyse”, a déclaré Batchelor, ajoutant que si le rapport Lown était soumis à un examen par les pairs, “il y aurait beaucoup de préoccupations quant à la méthodologie”.

Saini rétorque que l’algorithme utilisé par Lown pour ses calculs a été publié et que sa méthodologie pour le rapport est basée en partie sur une enquête de 2014 dans JAMA examiner les soins de faible valeur dans Medicare et un article 2021 sur la surutilisation des tests médicaux dans Réseau JAMA ouvert. L’Institut explique plus en détail ses méthodes dans un Livre blanc de 2023.

Il a également déclaré que “la pluralité des cas ne présentaient aucune angine de poitrine”, c’est-à-dire qu’ils n’étaient pas codés pour l’angine de poitrine, ce qu’il a qualifié de “choquant”.

Saini a déclaré que de nombreux essais au cours des 15 dernières années – notamment COURAGE, BARI 2D, ISCHEMIA, ORBITA et ORBITA-2 – ont démontré que l’ICP est égale ou inférieure à la prise en charge médicale associée à des modifications du régime alimentaire et du mode de vie, qui ne présentent pas de potentiel. pour les dommages causés par une intervention invasive.

McCabe, de l’UW, a cependant déclaré que Les résultats d’ORBITA-2 contredisent le rapport Lown.

L’essai, qui vient d’être présenté lors des sessions scientifiques de l’American Heart Association en novembre, a montré que l’ICP chez les patients atteints de coronaropathie stable réduisait la fréquence de l’angine de poitrine, augmentait la capacité d’exercice et améliorait la qualité de vie, mais que près des deux tiers de ceux chez qui un stent avait été placé avait des symptômes d’angine de poitrine.

L’essentiel, a déclaré Batchelor, est que la définition de Lown est “extrêmement simpliste et surestime de loin le degré d’inadéquation”.

“Ce n’est tout simplement pas cohérent avec la réalité et cela ne prend pas non plus en compte les multiples facteurs qui entrent en jeu dans la prise de décision concernant l’implantation de stents et que les patients et les médecins doivent prendre en compte”, a-t-il déclaré.

Hypothèse défectueuse de « tuyau bouché » ?

L’utilisation des stents est motivée en partie par les cliniciens et les patients qui adhèrent à l’idée selon laquelle les stents peuvent « déboucher un tuyau » et faire circuler à nouveau le sang, a déclaré Saini, qui a qualifié cela d’hypothèse erronée.

David L. Brown, MD, professeur clinicien de médecine de la Keck School of Medicine de l’Université de Californie du Sud, a accepté, le qualifiant de modèle de maladie du 19e ou 20e siècle pour la maladie obstructive chronique stable.

“Malheureusement, l’anatomie humaine est beaucoup plus compliquée que cela, et la science ne soutient vraiment pas ce modèle”, a déclaré Brown lors d’un point de presse avec les journalistes à l’occasion de la publication du rapport Lown.

Mais Batchelor a déclaré que “ce n’est pas une très bonne analogie”, ajoutant que la pose d’un stent ne réduit pas le risque futur d’IM. Même les médecins « se trompent parfois » lorsqu’ils expliquent les avantages d’une maladie stable, a déclaré Batchelor.

Dans le cas d’une maladie stable, “il n’y a que deux raisons d’implanter un stent : soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie”, a-t-il déclaré.

Brown, cependant, a déclaré qu’il pensait que la surutilisation des stents était motivée par « un conflit d’intérêts financiers et des préjugés préconçus ».

Évaluation de la pertinence

Les cardiologues qui ont parlé lecœur.org | Cardiologie Medscape ont souligné que la pertinence de l’ICP, y compris l’évaluation des données du NCDR, est constamment évaluée dans leurs installations dans le cadre d’une boucle de rétroaction sur l’amélioration de la qualité.

Néanmoins, “nous devons être très clairs sur le fait qu’il s’agit d’un domaine où il y a des problèmes”, a déclaré McCabe.

Bien qu’une surutilisation existe, “elle est grossièrement exagérée par le rapport Lown”, a déclaré Batchelor.

“Le fait que cela existe toujours signifie que nous devrions nous en occuper et en discuter”, a-t-il déclaré.

Le rapport a sensibilisé et peut stimuler le débat, mais “la manière dont le rapport Lown a abordé ce sujet était malheureusement insuffisante pour fournir des conclusions réellement utiles”, a-t-il ajouté.

“C’est une excellente occasion de porter notre attention sur les méthodes existantes, beaucoup plus sophistiquées et, à mon avis, précises pour évaluer la pertinence”, conclut Batchelor.

Batchelor rapporte qu’il a travaillé comme consultant pour Abbott, Boston Scientific et Medtronic. McCabe rapporte qu’il a consulté et développé de nouveaux produits pour Boston Scientific, Medtronic et Shock Wave, tous dans le domaine des valvulopathies cardiaques..