La plupart des antidépresseurs ne sont pas efficaces pour traiter les états douloureux, selon de nouvelles recherches.
Dans un aperçu de 26 revues systématiques et de plus de 25 000 participants adultes, les enquêteurs ont constaté que lorsque les preuves montraient que les antidépresseurs étaient efficaces contre la douleur, elles n’étaient pas de haute qualité – et la plupart des comparaisons avec un placebo n’avaient pas de preuves concluantes.
Les résultats soulignent l’importance d’individualiser les décisions concernant la prescription d’un antidépresseur, a déclaré l’auteur principal Giovanni E. Ferreira, PhD, chercheur à Sydney Musculoskeletal Health, Université de Sydney et The Institute for Musculoskeletal Health, Australie. Actualités médicales Medscape .
“Notre étude a montré qu’une approche unique pour la prescription d’antidépresseurs contre la douleur n’est pas appropriée”, a déclaré Ferreira.
Les conclusions ont été publié en ligne le 1er février dans le Journal médical britannique (BMJ).
42 comparaisons distinctes
L’utilisation d’antidépresseurs a augmenté ces dernières années, et l’utilisation hors AMM de ces médicaments pour des états douloureux tels que la fibromyalgie, mal de têteet arthrose a probablement contribué à cette augmentation, notent les enquêteurs.
Les antidépresseurs ne sont approuvés que pour quelques conditions douloureuses. Par exemple, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé l’inhibiteur de la recapture de la sérotonine-norépinéphrine (SNRI) duloxétine (Cymbalta) uniquement pour la fibromyalgie et les douleurs musculo-squelettiques chroniques.
La vue d’ensemble actuelle comprenait 26 revues systématiques de 156 essais ayant étudié un antidépresseur par rapport à un placebo pour un état douloureux. Il a rendu compte de l’efficacité de huit classes d’antidépresseurs couvrant 22 états douloureux avec 42 comparaisons distinctes.
Aucune des revues systématiques n’a rapporté de preuves de haute certitude sur l’efficacité des antidépresseurs contre la douleur dans n’importe quelle condition.
Il y avait quatre comparaisons où la duloxétine présentait des preuves d’efficacité de certitude modérée. Les différences moyennes étaient de -5,3 (IC à 95 %, -7,3 à -3,3) pour mal au dos, -7,3 (IC à 95 %, -12,9 à -1,7) pour la douleur postopératoire et -6,8 (IC à 95 %, -8,7 à -4,8) pour la douleur neuropathique. Pour la fibromyalgie, le risque relatif était de 1,4 (IC à 95 %, 1,3 à 1,6).
Pour sept comparaisons (y compris la douleur induite par les inhibiteurs de l’aromatase dans cancer du sein; dépression et douleur chronique comorbide ; arthrose du genou; syndrome du côlon irritable; et douleur neuropathique), il y avait des preuves de faible certitude que, selon l’état, les éléments suivants étaient efficaces : la duloxétine, l’inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine paroxétine (plusieurs marques), ou l’antidépresseur tricyclique (TCA) amitriptyline (Elavil).
Il y avait cinq comparaisons pour lesquelles les antidépresseurs ne se sont pas avérés efficaces. Et pour 26 comparaisons, les preuves n’étaient pas concluantes.
“La preuve non concluante de l’efficacité de la plupart des types d’antidépresseurs, y compris les antidépresseurs tricycliques tels que l’amitriptyline, qui sont les antidépresseurs les plus couramment prescrits contre la douleur, était surprenante”, a déclaré Ferreira.
En ce qui concerne spécifiquement les ATC, sur les 14 affections pour lesquelles l’examen a fourni des estimations d’efficacité, il n’y avait de preuves que pour trois affections : la douleur neuropathique, le syndrome du côlon irritable et la maladie chronique. céphalée de tension. Cependant, il s’agissait de données probantes de faible certitude. Pour les 11 autres affections, les ATC étaient soit inefficaces, soit les preuves n’étaient pas concluantes.
Pour certaines conditions, la douleur n’a peut-être pas été la principale raison pour laquelle les patients ont recherché des soins. Par exemple, les patients souffrant de dyspepsie fonctionnelle peuvent également avoir eu constipation et des ballonnements, et les personnes atteintes de fibromyalgie peuvent également avoir eu des problèmes de fatigue et de sommeil, notent les enquêteurs.
Les résultats “ne peuvent pas être utilisés pour éclairer les décisions quant à l’utilisation ou non d’antidépresseurs pour améliorer ces symptômes”, a déclaré Ferreira.
Résumé accessible
La plupart des estimations d’innocuité et de tolérabilité rapportées dans les revues n’étaient pas informatives, en raison de la petite taille des échantillons. “Les essais ne sont pas assez importants pour détecter de manière fiable la survenue d’événements indésirables graves rares”, a déclaré Ferreira.
Cependant, il a noté que le profil d’innocuité global des antidépresseurs est bien connu, en particulier pour les médicaments tels que l’amitriptyline qui sont sur le marché depuis des décennies.
Les auteurs soulignent que “la prudence est de mise dans l’interprétation [the] résultats », car environ 45 % des essais inclus dans la revue, et 68 % des essais impliquant un SNRI, « avaient des liens avec l’industrie ».
Docteur Giovanni Ferreira
Bien que les essais parrainés par l’industrie fournissent des informations importantes sur l’efficacité, “nous encourageons les cliniciens à être conscients de l’influence du parrainage de l’industrie sur les résultats lorsqu’ils prennent des décisions” concernant la prescription d’antidépresseurs contre la douleur, a déclaré Ferreira.
Il a noté qu’une autre “mise en garde” était que la plupart des essais sur le TCA pour la douleur neuropathique avaient été publiés il y a plus de 30 ans. Par rapport à des recherches plus récentes, ces essais présentent un risque de biais plus élevé et des tailles d’effet rapportées plus importantes, “ce qui signifie qu’ils sont susceptibles d’avoir des effets de traitement surestimés”, a-t-il déclaré.
Les chercheurs ont évité d’utiliser des seuils, comme une réduction de 10 points sur une échelle de 0 à 100 qui est généralement utilisée dans la recherche sur la douleur musculo-squelettique, pour déterminer un effet cliniquement important. Ces seuils “sont pour la plupart arbitraires et définis par les chercheurs, et non par les patients eux-mêmes”, a noté Ferreira.
Il considère la nouvelle revue comme “un résumé accessible” que les cliniciens peuvent utiliser pour prendre de meilleures décisions pour les patients souffrant de douleur chronique.
“Nous espérons que l’étude fournira un guide utile aux cliniciens sur l’opportunité et le moment de prescrire des antidépresseurs contre la douleur”, a déclaré Ferreira.
Traitement “décevant”
Dans un éditorial d’accompagnementCathy Stannard, qui vit avec la douleur et fait partie du NHS Gloucestershire Integrated Care Board au Royaume-Uni, et son collègue Colin Wilkinson notent que la vue d’ensemble “s’ajoute à de plus en plus de preuves contestant l’utilisation de médicaments contre la douleur”.
Les résultats “suggèrent que pour la plupart des adultes souffrant de douleur chronique, le traitement antidépresseur sera décevant”, écrivent-ils.
Les éditorialistes notent que des services en dehors des soins de santé, tels que l’aide à la mobilité et l’isolement social, peuvent être utiles aux personnes vivant avec la douleur.
Identifier ce qui compte le plus pour les patients et les “orienter” vers un soutien local approprié est “une voie prometteuse”, écrivent-ils. Cependant, les preuves de l’efficacité de cette “prescription sociale” sont “évolutives et pas encore concluantes”, ajoutent-ils.
Commentant pour Actualités médicales MedscapeRobert Bonakdar, MD, directeur de la gestion de la douleur, Scripps Center for Integrative Medicine, La Jolla, Californie, a déclaré que les résultats ne sont pas surprenants car “nous savons depuis un certain temps que les avantages des antidépresseurs contre la douleur sont souvent médiocres”.
Une raison à cela “est que nous prenons la douleur chronique, par définition une condition très complexe, et espérons qu’une molécule discrète peut apporter un changement radical”, a déclaré Bonakdar, qui n’a pas participé à la recherche.
Une meilleure approche est la réadaptation multidisciplinaire (MDR), qui coordonne les thérapies médicales avec les thérapies physiques et cognitives et le biofeedback, ainsi que les conseils diététiques, la pleine conscience et l’acupuncture, a-t-il noté.
Cependant, les problèmes de couverture et un système de santé qui accepte une approche fragmentée plutôt que globale de la gestion de la douleur contribuent à rendre le MDR de moins en moins accessible, a-t-il ajouté.
“Nous payons essentiellement le prix avec des taux de douleur croissants et ajoutons à l’épidémie de douleur aux États-Unis”, a déclaré Bonakdar.
Ferreira a déclaré avoir reçu le soutien de bourses du Conseil national de la santé et de la recherche médicale, mais n’avait reçu le soutien d’aucune organisation pour le travail soumis. . Stannard était responsable clinique d’une ligne directrice du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni sur les maladies chroniques primaires et secondaires. évaluation de la douleur et la gestion, et a été conseiller thématique pour la ligne directrice du NICE sur les médicaments associés aux symptômes de dépendance ou de sevrage. Bonakdar n’a signalé aucune relation financière pertinente.
BMJ. Publié en ligne le 1er février 2023. Texte intégral, Éditorial
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