Le rapport 2023 de l’Initiative mondiale pour la maladie pulmonaire obstructive chronique (GOLD) – “Stratégie mondiale pour le diagnostic, la gestion et la prévention de la maladie pulmonaire obstructive chronique” (MPOC)1 – détaille «une gamme élargie de thérapies pour la MPOC qui peuvent désormais être considérées comme améliorant la mortalité», selon Gerard J. Criner, MD, FACP, FACCP, auteur du rapport GOLD 2023 et directeur de la conférence GOLD COPD Day 2022, tenue en novembre, où la mise à jour 5e version du rapport GOLD a été publiée et les fondements scientifiques des mises à jour ont été discutés.
La gamme élargie de thérapies de la MPOC discutée dans le rapport de 2023 comprend “un rôle élargi de la triple thérapie par inhalation dans certaines populations de patients, ainsi que la ventilation non invasive, qui peut également jouer un rôle dans l’amélioration de l’exacerbation dans certains groupes de patients atteints de MPOC”, a déclaré le Dr Criner, président et professeur de médecine et de chirurgie thoraciques à la Lewis Katz School of Medicine de la Temple University de Philadelphie, qui accueille la conférence annuelle GOLD COPD Day.
Le rapport GOLD 2023 contient également de nombreuses autres mises à jour importantes. Parmi ceux-ci figurent un réexamen des définitions et de la taxonomie de la MPOC et des exacerbations symptomatiques ; nouveau matériel sur la bronchite chronique; et une concentration accrue sur les facteurs causals génétiques et environnementaux de la MPOC en dehors du tabagisme.
Définitions, hétérogénéité et exacerbations
Un changement important dans le rapport GOLD 2023 implique “des clarifications et des suggestions sur la définition de la MPOC”, a déclaré le Dr Criner. À cet égard, le rapport mis à jour a également élargi la discussion sur la définition d’une exacerbation, a-t-il ajouté. « Nous avons intégré des travaux plus récents sur la codification de l’apparition d’une exacerbation et la définition de la gravité d’une exacerbation en utilisant non seulement des symptômes mais également des critères physiologiques pour classer l’exacerbation comme légère, modérée ou sévère. Maintenant, c’est plus une hypothèse qu’une chose avec des données autour d’elle, mais elle est destinée à alimenter la réflexion sur la façon dont nous pouvons mieux évaluer les exacerbations.
La définition révisée de la MPOC dans le rapport 2023 “décrit désormais clairement les symptômes et souligne l’hétérogénéité de la MPOC”, a déclaré Fernando J. Martinez, MD, MS, un autre co-auteur du rapport GOLD 2023. “GOLD a maintenant adopté le concept de BPCO précoce et de pré-BPCO, et cela est maintenant intégré dans le document GOLD”, a expliqué le Dr Martinez, qui est également chef de la division de médecine pulmonaire et de soins intensifs chez Weill Cornell Medicine à New York. Ville.
“Il y a beaucoup d’intérêt en ce moment concernant l’hétérogénéité de la MPOC”, a ajouté le Dr Martinez. « Deux articles très pertinents ont récemment plaidé pour mettre en évidence cette hétérogénéité dans la définition de la BPCO.2,3 Personne ne sait exactement quelle implication cela aura pour la gestion des patients et la thérapeutique. Mais ce niveau d’hétérogénéité est désormais très clairement considéré comme une composante importante de la MPOC en général », a-t-il souligné.
En ce qui concerne la définition des exacerbations et de leur gravité, le Dr Martinez a ajouté : « le comité scientifique a recommandé l’adoption de la « proposition de Rome,4 qui suggéraient que la définition de la gravité devrait évoluer en s’éloignant des thérapies utilisées, et plutôt vers une série de paramètres objectifs : la gravité de la les symptômes sont, s’il y a des signes d’inflammation ou un problème de saturation en oxygène, et ainsi de suite. C’est donc une recommandation qui a été faite pour considération seulement à l’heure actuelle, car il n’est pas encore clair si cela a des implications thérapeutiques », a déclaré le Dr Martinez.
Schéma d’évaluation et pharmacothérapie
L’évolution de l’approche de GOLD en matière d’évaluation pharmacothérapeutique de la BPCO – l’un des sujets “du plus grand intérêt” lors de la conférence de la Journée de la BPCO 2022, selon le Dr Martinez – est longuement couverte dans le rapport GOLD 2023.
Jusqu’à la publication du rapport de 2023, il était recommandé aux cliniciens de déterminer le régime pharmacologique initial d’un patient pour la MPOC à l’aide de l'”outil d’évaluation ABCD”, a déclaré le Dr Criner, qui a décrit l’outil comme “une sorte d’algorithme” à quatre carrés “… basé sur les symptômes. et l’histoire de l’exacerbation. Présenté pour la première fois dans le rapport GOLD de 2011, puis affiné dans le rapport GOLD de 2017, l’outil d’évaluation ABCD était «basé sur le niveau de symptômes du patient, le risque futur d’exacerbations, l’étendue de la limitation du débit d’air, l’anomalie spirométrique et l’identification des comorbidités » et constituait « une avancée majeure par rapport au système de notation spirométrique simple » utilisé précédemment, selon le rapport GOLD de 2018.5
Cependant, sur la base de preuves récentes, le rapport GOLD 2023 a encore révisé cet outil, qui s’appelle désormais “l’outil d’évaluation ABE”.1 Selon le rapport 2023, ce changement reconnaît la pertinence clinique des exacerbations, indépendamment du niveau des symptômes, dans la réalisation des évaluations. Comme l’explique le Dr Martinez, “Cette année, nous nous sommes débarrassés du ‘C’ [ie, less symptomatic, high-exacerbation-risk] et ‘D’ [ie, more symptomatic, high-risk] groupes dans l’outil ABCD, et les a fusionnés en un seul groupe « E », représentant les patients sujets aux exacerbations. C’était en partie parce que le groupe “C” était si rare dans les grandes études de population, et en partie parce que la composante d’exacerbation est un problème crucial à résoudre.
Le rapport GOLD 2023 comprenait également des changements importants dans la stratégie pharmacothérapeutique de la MPOC, a déclaré le Dr Martinez. Le premier changement est conforme à la déclaration de l’American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) selon laquelle la thérapie bronchodilatatrice combinée – un bêta-agoniste à longue durée d’action (LABA) et un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (LAMA) ensemble – est meilleure que LABA ou LAMA en monothérapie,6,7 il expliqua. « Nous recommandons désormais la bithérapie bronchodilatatrice dès le départ pour les patients symptomatiques. Il y a eu un plaidoyer pour cela pendant de nombreuses années, et nous avons finalement fait ce changement.
« Il est de plus en plus reconnu que la bithérapie bronchodilatatrice est initialement indiquée chez les personnes symptomatiques ou présentant des exacerbations », a déclaré le Dr Criner. “Cela inclut les personnes qui ont des exacerbations de MPOC et qui ont une éosinophilie du sang périphérique.”
Pourtant, plus de discussion sur ce sujet semble inévitable; comme l’a noté le Dr Martinez, “la mise en œuvre de la double thérapie bronchodilatatrice et des valeurs seuils quantitatives pour l’éosinophilie dans la sélection du traitement” ont fait l’objet de “débats animés”, lors de la récente conférence de la Journée de la MPOC.
Un autre changement significatif dans la stratégie pharmacothérapeutique de la MPOC dans le rapport GOLD 2023 est la recommandation d’utiliser une trithérapie inhalée plutôt qu’un corticostéroïde inhalé (CSI) plus BALA pour les patients à haut risque qui sont plus symptomatiques et sujets aux exacerbations. Après de nombreux débats, le comité scientifique GOLD a conclu que pour ces patients, “la trithérapie bat ICS/LABA dans toutes les catégories”, a déclaré le Dr Martinez, qui a participé à 2 ou 3 études majeures sur ces thérapies. 8,9 En conséquence, a déclaré le Dr Martinez, « ICS/LABA a été retiré des recommandations thérapeutiques dans GOLD. C’est un changement majeur. ICS/LABA reste l’un de ces schémas thérapeutiques couramment utilisés dans le monde. Il existe diverses formulations génériques, et les payeurs l’adorent, car c’est bon marché ; mais maintenant il est abandonné la stratégie thérapeutique GOLD. Il sera donc intéressant de voir comment les payeurs interprètent cela.
Pour accompagner ce changement, le rapport 2023 met en avant « des données très convaincantes que la trithérapie, dans une population particulière de patients, peut améliorer la mortalité toutes causes confondues.10,11 Nous avons inclus une représentation tabulaire de toutes les études qui ont montré des améliorations de la mortalité, pour la pharmacothérapie et la non-pharmacothérapie, et nous recommandons que cela soit intégré à la prise de décision thérapeutique pour les patients individuels », a noté le Dr Martinez. “Ainsi, les recommandations de gestion pour la BPCO stable ont maintenant changé pour mettre l’accent sur les bronchodilatateurs doubles et la trithérapie, et également avec un fort accent sur l’éosinophile en tant que biomarqueur circulant qui peut être utilisé pour guider la réponse.”
Bronchite chronique et hypersécrétion de mucus
Le fardeau de l’hypersécrétion de mucus chez les patients atteints de MPOC est également couvert dans le rapport de 2023, a déclaré le Dr Criner. En particulier, la bronchite chronique est plus longuement abordée, avec une revue de certaines de ses pathologies et épidémiologies, ainsi qu’une discussion sur les nouveaux traitements médicaux et interventionnels.
«Il y a beaucoup d’intérêt pour des symptômes particuliers tels que la toux et la production d’expectorations. Mais ce n’est que récemment que les implications cliniques de ces symptômes sont devenues évidentes », a déclaré le Dr Martinez. Il a ajouté que «l’effort visant à cibler une expression symptomatique particulière de la MPOC, telle que la toux et la production d’expectorations, est désormais un domaine très actif, avec des implications pratiques pour les patients. Des études interventionnelles sont en cours; et les approches pharmacothérapeutiques orales, y compris les potentialisateurs du régulateur de la conductance transmembranaire de la fibrose kystique (CFTR),12 sont en cours d’évaluation en ce moment.
Maladie vasculaire et autres mises à jour
Le rapport de 2023 traite également des maladies vasculaires pulmonaires, à la fois de l’hypertension pulmonaire secondaire et de l’embolie pulmonaire. Ce dernier a fait l’objet d’études plus récentes, dont une grande étude française publiée dans le JAMA.13 Comme l’a expliqué le Dr Criner, “Dans cette étude, environ 6 % des patients qui se sont présentés avec une exacerbation aiguë de la MPOC présentaient une embolie pulmonaire au moment de la présentation.” Cette étude “met en évidence le fait que certaines personnes atteintes d’exacerbations de la MPOC ont en fait une MPOC avec une exacerbation des symptômes due à une autre cause, telle qu’une embolie pulmonaire, une insuffisance cardiaque ou une cardiopathie ischémique” – un sujet d’intérêt qui a été discuté lors de la conférence , a déclaré le Dr Criner. En conséquence, a-t-il noté, l’importance du dépistage des patients atteints de MPOC pour des affections comorbides telles que l’embolie pulmonaire et d’autres maladies est reflétée dans le rapport GOLD 2023.
Certaines sections du nouveau rapport contiennent un certain degré d’informations mises à jour mais n’ont pas été révisées de manière exhaustive, a déclaré le Dr Criner. « Nous discutons de l’imagerie plus qu’auparavant, en particulier du rôle de la tomodensitométrie (CT) – à la fois son rôle actuel et le rôle que nous pensons qu’il aura à l’avenir. Nous avons également élargi et révisé la discussion sur les traitements chirurgicaux et interventionnels de la MPOC. Cela inclut les indications de bullectomie ou de chirurgie de réduction pulmonaire ; les traitements bronchoscopiques pour la réduction pulmonaire, un domaine en évolution à la fois aux États-Unis et à l’extérieur ; et les traitements interventionnels actuellement à l’étude pour la bronchite chronique. Il y a aussi une discussion plus complète sur le rôle, les avantages et les complications de la transplantation pulmonaire. Enfin, nous avons révisé et mis à jour les chapitres sur les comorbidités et sur le COVID-19. »
Anomalies pulmonaires interstitielles : un sujet futur
Les anomalies pulmonaires interstitielles chez les patients atteints de BPCO étaient un sujet d’intérêt lors de la conférence GOLD qui n’a pas été couvert de manière exhaustive dans le rapport GOLD 2023, a déclaré le Dr Criner. Des anomalies pulmonaires interstitielles « ont été rapportées dans plusieurs études épidémiologiques, principalement des études d’imagerie caractérisant des patients qui ont été exposés à la fumée, et aussi des études de données de dépistage du cancer du poumon. Ces études démontrent que les patients atteints de MPOC présentent certains changements interstitiels qui pourraient être liés à l’exposition à la fumée, à l’exposition professionnelle ou au tabagisme chez les personnes également prédisposées aux maladies pulmonaires interstitielles », a déclaré le Dr Criner. Ce sujet sera probablement au centre des préoccupations à l’avenir, a-t-il ajouté.
Divulgations : le Dr Criner déclare avoir reçu des subventions d’AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Broncus, Chiesi, Corvus, Genentech, Gilead, GlaxoSmithKline, Fisher-Paykel Healthcare, Lilly, NIH-NHLBI, Novartis, Olympus, PA-DOH, Pfizer, Pearl, PneumRx, Pulmonx, Regeneron, Roche et Spiration ; les honoraires des consultants d’Almirall, AstraZeneca, Broncus, BTG, CSA Medical, GlaxoSmithKline, EOLO, Intuitive, Ion, Mereo, Nuvaira, PneumRx, Pulmonx, Regeneron et Sanofi ; et une participation dans Free Flow Medical and Pleural Dynamics. Le Dr Martinez déclare avoir reçu des honoraires pour des rôles de consultant et/ou de conférencier auprès d’AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Sanofi/Regeneron, CSL, Behring, GlaxoSmithKline, Medtronic, Novartis, Polarean, Pulmatrix, Pulmonx et Theravance/Viatris.
