Le joyau caché de la médecine familiale : le triomphe d’une clinique rurale

J’ai envie de partager cette bonne nouvelle, mais en même temps, j’ai un peu peur de laisser passer la nouvelle. Notre clinique de santé rurale de Brewster a trouvé un moyen de maintenir la médecine familiale en vie.

Ma génération de médecins a connu des changements incroyables. La révolution Internet en fait partie. Lorsque je suis allé à la faculté de médecine en 1995, Internet était lent, maladroit et limité dans son aspect pratique. Nous étudiions dans des bibliothèques entourées de livres et de périodiques. De nos jours, j’ai des sites Web de référence sur mon téléphone et mon ordinateur portable pour connaître les protocoles de diagnostic, les dernières directives de traitement et les dosages des médicaments. Cette même révolution qui me donne des pratiques fondées sur des preuves en temps réel a également apporté le dossier médical électronique, qui a été à la fois une bénédiction et une malédiction. Je fais partie de la classe de médecins qui ont d’abord appris à rédiger des notes manuscrites au cabinet et à l’hôpital. Je me souviens que certaines de mes notes de médecine interne faisaient plusieurs pages. Cela semble démodé aujourd’hui, mais ce n’était pas si longtemps.

Au cours de la même période, le système américain de soins primaires dans notre pays a également radicalement changé. L’un de ces changements a été l’abandon des cliniques appartenant à des médecins. Cette tendance a débuté à la fin des années 1990 et n’a cessé de s’accentuer. Une étude récente a révélé qu’en janvier 2021, 69 pour cent des médecins américains travaillaient pour des entités non contrôlées par des médecins, 49,3 pour cent de ces propriétaires étant des hôpitaux ou des systèmes de santé et 20 pour cent étant soit des sociétés de capital-investissement, soit des compagnies d’assurance cotées en bourse. Ce changement dans la propriété du cabinet continue de croître en raison de changements financiers, administratifs et autres changements réglementaires qui ne disparaîtront pas. L’une des différences les plus palpables qui affectent le plus les soins primaires est la gestion par administration non clinique.

Lorsque je suis arrivé dans le centre-nord de Washington en 2002, j’ai acheté un cabinet appartenant à un médecin. Nous avions un chef de bureau, mais les décisions étaient prises par les médecins propriétaires. Les personnes qui voyaient les patients ont décidé de la meilleure façon de gérer le cabinet. Nous avons décidé des jours de travail, du nombre de patients dont nous disposions chaque jour et de la durée des vacances que nous prendrions par an. J’ai été la première partenaire à prendre un congé de maternité et nous y avons travaillé ensemble. À l’époque, prendre huit semaines de congé semblait un peu révolutionnaire.

Le modèle de propriété étant désormais non clinique, le modèle de gestion des cabinets a presque totalement été remplacé par des administrateurs qui prennent les décisions et indiquent ensuite aux médecins comment ils doivent structurer leurs journées. Cela a posé problème dans de nombreux systèmes, et certains affirment que cela a joué un rôle majeur dans les taux plus élevés d’épuisement professionnel des cliniciens que nous observions avant même la pandémie de COVID-19. Déjà, on avait le sentiment que les médecins et les praticiens avancés étaient mis à rude épreuve avec davantage de demandes administratives, et qu’on leur demandait de voir plus de patients chaque jour dans des plages horaires plus courtes. Parallèlement à ces changements, il y a également une perte de pouvoir d’action lorsque les cliniciens ne sont pas impliqués dans la prise de décision. Même lorsque les conditions de travail sont à peu près les mêmes, le fait d’être médecin salarié peut entraîner davantage d’insatisfaction. Une étude de 2022 a révélé que « les cabinets appartenant à des médecins sont plus susceptibles d’être satisfaits du DSE » et « d’avoir une perception positive du temps consacré à la documentation ». Nous pouvons en tirer une leçon.

Bien sûr, la pandémie a ajouté un accélérateur à ce buisson déjà ardent de pressions croissantes et d’épuisement professionnel sur les médecins. Cela a conduit à la « grande démission », au cours de laquelle de nombreux médecins et praticiens avancés ont quitté la médecine à un âge plus jeune qu’ils ne l’avaient prévu. En médecine familiale seulement, 117 000 médecins ont quitté la pratique en 2021. Depuis lors, plusieurs milliers d’autres ont quitté la pratique, tout comme les infirmières et autres travailleurs de la santé. Cela a entraîné d’importantes pénuries de personnel dans les cliniques et les hôpitaux. Une étude nationale a montré que seule une clinique de soins primaires sur cinq disposait d’un personnel complet et que 40 pour cent des cliniques de soins primaires avaient dû accueillir de nouveaux patients parce que d’autres cabinets avaient fermé leurs portes. Malheureusement, cette tendance semble devoir se poursuivre. D’après les données 2021 de l’Association of American Medical Colleges, seuls 33 % des médecins en exercice dans notre pays exercent dans les soins primaires (médecine familiale, médecine interne et pédiatrie). Même si l’on y ajoute les infirmières praticiennes et les adjoints au médecin, cela ne suffit toujours pas à fournir des soins primaires à notre pays.

La réponse à tout cela a conduit de nombreuses organisations à pousser leurs médecins et leur personnel à voir de plus en plus de patients. Il ne s’agit pas seulement de rester à flot financièrement, mais aussi de répondre à la demande des patients. Je connais de nombreux cabinets qui ne sont autorisés à avoir que des rendez-vous de 15 à 20 minutes, peu importe ce qui se passe avec le patient. Les médecins et les praticiens avancés de ces cliniques se sentent à court de temps et craignent de ne pas pouvoir bien écouter et prodiguer des soins optimaux. Ce même modèle ne fait pas plaisir aux patients, car ils sont pressés lors de leurs visites et ne peuvent souvent pas voir le médecin ou le clinicien avec lequel ils ont le lien le plus fort.

Voici la bonne nouvelle. Je sais que nous ne pouvons pas revenir à la note manuscrite de cinq lignes écrites en cursive pour diagnostiquer l’otite moyenne aiguë, mais la médecine familiale ne doit pas mourir. Je le sais parce que là où je travaille, nous pratiquons d’une manière qui fait du bien à ce médecin de famille formé il y a plus de 20 ans. Nous avons trouvé un moyen d’équilibrer ces forces concurrentes et de créer une sorte d’harmonie. Nous accordons la priorité à notre engagement envers notre communauté. Cela inclut notre communauté de personnel et notre communauté de patients. Nous avons créé une norme qui stipule que nous créons un environnement favorable pour notre personnel et nos patients. Nous nous écoutons et essayons de trouver comment faire fonctionner les choses afin d’offrir une expérience optimale aux patients et au personnel. Nous pensons qu’une équipe médicale heureuse et en bonne santé fournit les meilleurs soins médicaux.

Nous pensons que fournir des soins optimaux peut prendre plus de temps. Cela veut dire que j’ai encore des rendez-vous de 40 minutes pour rencontrer de nouveaux patients. Je viens de voir un nouveau patient de 67 ans qui n’avait pas vu de médecin depuis près de 10 ans. Il m’a apporté trois pommes Honeycrisp de son verger. C’était la première fois qu’un nouveau patient m’apportait un cadeau et j’étais si heureux d’avoir le temps de l’écouter et de lui offrir une médecine familiale complète. Au fil de ma journée à voir des patients, j’écoute leurs histoires. Comme l’a dit l’auteur médecin Abraham Verghese : « Quand je vois un patient, je prends une histoire, et qu’est-ce qu’une histoire sinon une histoire ? » Être entendus est ce que veulent les gens, et cela nécessite une écoute attentive et une approche collaborative pour résoudre les problèmes qui les affligent. Qu’est-ce qui nous permet de faire cela ? J’ai posé cette question à notre PDG, et voici sa réponse : « Je sais que pour qu’un membre de notre équipe donne le meilleur de lui-même au quotidien, nous devons avoir une culture positive et enrichissante. Ce que cela signifie réellement, c’est que nous devons être équilibrés dans tout ce que nous faisons. Oui, les pressions financières sont toujours présentes, de même que la nécessité d’améliorer la qualité et de répondre aux exigences de la réglementation. Mais nous ne pouvons jamais nous permettre de perdre de vue le fait que nous sommes des êtres humains qui prennent soin d’autres êtres humains, et pour que cela se passe bien, nous devons toujours veiller d’abord au maintien de notre humanité, et tout le reste est secondaire par rapport à cela.

Il est possible d’avoir une clinique de soins primaires qui a des engagements clairs et qui les respecte. Si nous pouvons le faire, alors j’affirmerais que la même chose peut exister à l’échelle nationale. Comme le souligne un récent article du Kaiser Health News, avoir une relation avec un « médecin qui connaît vos antécédents médicaux et qui a le temps de déterminer si la douleur à votre épaule vient de votre match de basket, d’un anévrisme ou d’une artère obstruée dans votre cœur » est ce dont nous avons besoin et ce que nous pouvons créer. Nous devons donner la priorité aux soins primaires dans notre pays avant qu’il ne soit trop tard pour les sauver. L’espérance de vie aux États-Unis diminue alors que nous avons un plus grand nombre de spécialistes par habitant dans le monde et que nous dépensons plus en soins de santé que tout autre pays à revenu élevé. Être médecin de premier recours n’est pas une profession sexy qui joue bien dans les drames médicaux. Mais d’innombrables patients m’ont dit que je leur avais sauvé la vie. J’ai vu d’innombrables patients me raconter leur histoire et dire que c’était la première fois qu’ils la partageaient avec qui que ce soit. Je veux continuer à exercer la médecine d’une manière où je suis en bonne santé et en bonne santé afin de garder mes patients en bonne santé et en bonne santé. Il suffit donc de regarder l’état rural de Washington pour savoir que lorsqu’il y a de la volonté, on peut trouver un moyen.

Amy Ellingson est médecin de famille.