De nouvelles cibles plus agressives pour la tension artérielle et lipides font partie des changements apportés à l’American Diabetes Association (ADA) Normes de soins pour le diabète — 2023.
Le document, longtemps considéré comme l’étalon-or pour les soins de plus de 100 millions d’Américains vivant avec le diabète et le prédiabète, a été publié 12 décembre en complément de Traitements diabétiques. Les directives sont également accessibles aux médecins via une application ; les normes de l’an dernier ont été consultées plus de 4 millions de fois.
Les normes recommandent désormais une cible de tension artérielle pour les personnes atteintes de diabète inférieure à 130/80 mmHg et des cibles de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL) inférieures à 70 mg/dL ou ne dépassant pas 55 mg/dL, selon le système cardiovasculaire de l’individu. risque.
“Dans la version de cette année de l’ADA Normes de soins – les directives de longue date pour la gestion du diabète dans le monde – vous verrez des informations qui expliquent vraiment comment nous pouvons traiter le diabète de manière plus agressive et réduire les complications de différentes manières “, Robert A. Gabbay, MD, PhD, directeur scientifique et médical de l’ADA , Raconté Actualités médicales Medscape.
D’autres changements pour 2023 incluent un nouvel accent sur la perte de poids comme objectif de la thérapie pour diabète de type 2; conseils pour le dépistage et l’évaluation maladie artérielle périphérique dans un effort pour prévenir les amputations; utilisation de la finerénone chez les personnes atteintes de diabète et maladie rénale chronique; utilisation de tests A1c approuvés au point de service ; et des conseils sur le dépistage de l’insécurité alimentaire, ainsi qu’un rôle accru pour les agents de santé communautaires.
“La gestion du diabète de type 2 ne concerne pas seulement le glucose”, a souligné Gabbay, notant que les normes ADA se sont de plus en plus concentrées sur le risque cardiorénal ainsi que sur la gestion du poids. “Nous devons penser à toutes ces choses, pas à une seule. Nous avons maintenant de meilleurs outils qui ont été utiles pour pouvoir aller de l’avant avec cela.”
Nouvelles cibles en matière de maladies cardiovasculaires et de gestion des risques
Comme depuis 6 ans, la section sur les maladies cardiovasculaires et la gestion des risques est également approuvée par l’American College of Cardiology.
La nouvelle définition de hypertension chez les personnes atteintes de diabète est ≥ 130 mmHg systolique ou ≥ 80 mmHg tension artérielle diastolique, répétée sur deux mesures à des moments différents. Chez les personnes atteintes d’une maladie cardiovasculaire établie, l’hypertension peut être diagnostiquée avec une mesure ≥ 180/110 mmHg.
L’objectif du traitement est désormais inférieur à 130/80 mmHg s’il peut être atteint en toute sécurité.
En 2012, assouplissement de la cible systolique à 140 mmHg par l’ADA a suscité une certaine controverse.
Mais, comme l’a expliqué Gabbay : “Les preuves n’existaient pas il y a 10 ans. Nous nous en sommes tenus aux preuves à l’époque, bien qu’il y ait eu une croyance selon laquelle moins c’était mieux. Au cours de la dernière décennie, un certain nombre d’études ont clairement montré que il y a un avantage à un objectif plus bas. C’est pourquoi nous avons jalonné le terrain à ce sujet.
Les nouvelles normes ont également de nouvelles cibles lipidiques. Pour les personnes atteintes de diabète âgées de 40 à 75 ans présentant un risque cardiovasculaire accru, y compris celles présentant un ou plusieurs facteurs de risque d’athérosclérose, un traitement par statines à haute intensité est recommandé pour réduire cholestérol LDL de 50 % ou plus par rapport au niveau de référence et à un objectif inférieur à 70 mg/dL, contrairement à l’objectif précédent de 100 mg/dL.
Pour atteindre cet objectif, le document conseille d’envisager d’ajouter ceux du temps ou un inhibiteur de PCSK9 au traitement par statine maximal toléré.
Pour les personnes atteintes de diabète âgées de 40 à 75 ans qui ont une maladie cardiovasculaire établie, un traitement par statine de haute intensité est recommandé avec pour objectif une réduction de 50 % ou plus par rapport au départ et un taux de cholestérol LDL de 55 mg/dL ou moins, en revanche aux 70 mg/dL précédents.
“C’est un objectif inférieur à celui recommandé précédemment, et basé sur des preuves solides dans la littérature”, a noté Gabbay.
Ici, une recommandation plus forte est faite pour l’ézétimibe ou un inhibiteur de PCSK9 ajouté aux statines maximales.
Et pour les personnes atteintes de diabète de plus de 75 ans, celles qui prennent déjà des statines devraient continuer à les prendre. Pour ceux qui ne le sont pas, il peut être raisonnable de commencer un traitement par statine d’intensité modérée après avoir discuté des avantages et des risques.
Une autre nouvelle recommandation basée sur données d’essais récents est l’utilisation d’un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) chez les personnes atteintes de diabète et insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection préservée et réduite.
Mise à jour des directives sur les maladies rénales : inhibiteurs du SGLT2, finérénone
Une autre recommandation appelle à l’ajout de finerénone pour les personnes atteintes de diabète de type 2 qui souffrent d’insuffisance rénale chronique (IRC) avec albuminurie et qui ont été traitées avec les doses maximales tolérées d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA). pour améliorer les résultats cardiovasculaires et réduire le risque de progression de la MRC.
Le seuil d’initiation d’un inhibiteur du SGLT2 pour la protection rénale est passé à un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) ≥ 20 mL/min/1,73 m2 et urinaire albumine ≥ 200mg/g créatinine (précédemment ≥ 25 mL/min/1,73 m2 et ≥ 300 mg/g, respectivement). Un inhibiteur du SGLT2 peut également être bénéfique chez les personnes ayant une albumine urinaire normale à ≥ 200 mg/g de créatinine, mais les données à l’appui n’ont pas encore été publiées.
L’orientation vers un néphrologue est conseillée pour les personnes dont les taux d’albumine urinaire augmentent ou dont le DFGe continue de diminuer ou DFGe < 30 mL/min/1,73 m2.
Perte de poids, tests au point de service, évaluation de l’insécurité alimentaire
D’autres changements pour 2023 incluent un nouvel accent sur le soutien à la perte de poids jusqu’à 15% avec le nouveau tirzepatide twincretin (Mounjaro) – approuvé aux États-Unis en mai pour le diabète de type 2 – ajouté en tant que médicament hypoglycémiant avec un potentiel de perte de poids.
Une nouvelle section a été ajoutée avec des conseils pour le dépistage des maladies artérielles périphériques.
Et une nouvelle recommandation conseille l’utilisation de tests A1c au point de service pour le dépistage et le diagnostic du diabète en utilisant uniquement des tests approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis.
Des conseils ont également été introduits pour 2023 pour utiliser les agents de santé communautaires pour soutenir la gestion du diabète et facteurs de risque cardiovasculaireen particulier dans les zones et les systèmes de santé mal desservis.
“Les agents de santé communautaires peuvent être un lien pour aider les gens à naviguer et à s’engager avec le système de santé pour de meilleurs résultats”, a déclaré Gabbay.
Il a ajouté que ces professionnels font partie de ceux qui peuvent également aider au dépistage de l’insécurité alimentaire, une autre nouvelle recommandation. “Nous parlons de dépistage de l’insécurité alimentaire et d’outils à utiliser. Cela ne devrait pas être quelque chose que seuls les diététiciens font.”
Gabbay a déclaré qu’il aimerait voir davantage de cliniciens s’associer aux agents de santé communautaires. “Nous aimerions voir plus de cela … Ils devraient être considérés comme faisant partie de l’équipe de soins de santé”, a-t-il déclaré.
Gabbay a déclaré avoir siégé à des conseils consultatifs pour Lark, Health Reveal, Sweetch, StartUp Health, Vida Health et Onduo.
Traitements diabétiques. Publié en ligne le 12 décembre 2022. Texte intégral
Miriam E. Tucker est une journaliste indépendante basée dans la région de Washington, DC. Elle contribue régulièrement à Medscape, avec d’autres travaux publiés dans le Washington Post, le blog Shots de NPR et le magazine Diabetes Forecast. Elle est sur Twitter : @MiriamETucker.
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