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Une approche de test personnalisée de «précision» conduit à des évaluations efficaces de la douleur thoracique pour le risque de maladie cardiaque

Une approche de test personnalisée de «précision» conduit à des évaluations efficaces de la douleur thoracique pour le risque de maladie cardiaque

Pour les personnes souffrant de douleurs thoraciques stables, une approche de test personnalisée de “précision” a conduit à des évaluations plus efficaces du risque de maladie cardiaque et à un diagnostic et un traitement améliorés de la maladie coronarienne par rapport aux soins habituels, selon une science de pointe présentée aujourd’hui à l’American Heart Sessions scientifiques de l’Association 2022. La réunion, qui s’est tenue en personne à Chicago et virtuellement, du 5 au 7 novembre 2022, est un échange mondial de premier plan sur les dernières avancées scientifiques, la recherche et les mises à jour des pratiques cliniques fondées sur des preuves en science cardiovasculaire.

La douleur thoracique est une raison courante pour laquelle les gens consultent un médecin, et bien que la plupart des épisodes de douleur thoracique ne soient pas liés au cœur, c’est le signe le plus courant de problèmes cardiaques possibles. Une douleur thoracique “stable” signifie qu’une personne n’a pas reçu de diagnostic de maladie cardiaque, mais qu’elle ressent une douleur thoracique lors d’un effort physique ou émotionnel. Les directives de l’American Heart Association et de l’American College of Cardiology pour l’évaluation de la douleur thoracique indiquent l’importance d’identifier les personnes à faible risque de maladie cardiaque afin qu’elles puissent éviter des tests inutiles, ce qui peut entraîner des coûts accrus et des risques ou complications potentiels. Cependant, il n’existe aucun essai randomisé détaillant spécifiquement les tests et dépistages les plus appropriés pour les personnes souffrant de douleurs thoraciques stables afin de déterminer si elles ont une maladie cardiaque.

Cette étude visait à déterminer si une approche de précision pour évaluer les personnes souffrant de douleurs thoraciques stables améliorait l’efficacité par rapport aux évaluations habituelles et si des tests inutiles étaient évités, et si les soins s’amélioraient sans exposer les patients au risque d’un diagnostic de maladie cardiaque manqué.

L’étude PRECISE fournit la première preuve randomisée d’une stratégie de test basée sur le risque pour réduire les tests supplémentaires et améliorer l’efficacité des soins tout en maintenant d’excellents résultats pour les patients, tels que l’utilisation de médicaments conformes aux directives, la réduction des douleurs thoraciques et la réduction du nombre de crises cardiaques ou cardiaques. décès liés à la maladie ».

Pamela S. Douglas, MD, FAHA, auteure principale de l’étude, professeure Ursula Geller de recherche sur les maladies cardiovasculaires à la Duke University School of Medicine et membre du Duke Clinical Research Institute à Durham, en Caroline du Nord

L’étude a inclus 2 103 adultes dans 65 centres ambulatoires aux États-Unis, au Canada et en Europe. Tous les participants présentaient des symptômes indiquant une maladie coronarienne potentielle, 83 % signalant une douleur thoracique comme principal symptôme, 10 % signalant un essoufflement lors d’un effort physique et un petit pourcentage de personnes signalant d’autres symptômes préoccupants tels que des nausées ou des étourdissements. La moitié des participants à l’étude étaient des femmes et l’âge moyen du groupe était de 58 ans. Les participants ont été randomisés dans l’un des deux groupes : soit une stratégie d’évaluation de précision (1 057 personnes), soit des tests habituels (1 046 personnes).

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La stratégie d’évaluation de précision a commencé par une évaluation appelée PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of chest pain Minimal-Risk Score (PROMISE MRS ou PMRS), conçue pour identifier les personnes à faible risque qui pourraient ne pas bénéficier d’autres tests. Le PMRS est basé sur les facteurs de risque cardiovasculaire d’une personne tels que le tabagisme, le diabète, les taux de cholestérol anormaux, les antécédents familiaux de maladie cardiaque et d’hypertension artérielle, ainsi que le sexe du patient. Un PMRS élevé indiquait un faible risque de future crise cardiaque, par conséquent, selon l’hypothèse de l’étude, les tests pourraient être reportés à moins que les symptômes ne persistent ou ne s’aggravent.

Les participants à la stratégie de précision qui ont obtenu un score inférieur, ce qui signifie un risque plus élevé de maladie cardiaque, ont été référés pour une angiographie par tomodensitométrie (TDM) coronarienne avec TDM à réserve de débit fractionnaire sélective (FFRCT). L’angiographie coronarienne est un test de diagnostic non invasif produisant des images tridimensionnelles des artères du cœur pour déterminer s’il existe des blocages pouvant indiquer une maladie coronarienne. Le FFRCT évalue le flux sanguin plus en détail lorsque les artères coronaires sont rétrécies. Tous les participants, indépendamment de la randomisation ou des tests initiaux, ont été encouragés à recevoir les soins recommandés par les lignes directrices, y compris les médicaments préventifs tels que les médicaments hypocholestérolémiants et les médicaments antiplaquettaires.

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Les participants randomisés aux tests habituels ont reçu soit tests de résistance ou cathétérisme cardiaque, tel que déterminé par l’hôpital traitant et l’équipe de cliniciens. Lors d’une épreuve d’effort, une personne est connectée à un équipement pour surveiller son cœur pendant qu’elle marche sur un tapis roulant ou reçoit un médicament qui augmente la fréquence cardiaque ou le flux sanguin. La fréquence cardiaque, la respiration, la tension artérielle, l’activité électrique du cœur et les niveaux de douleur sont mesurés. Pendant le cathétérisme cardiaque, un mince tube appelé cathéter est inséré dans un gros vaisseau sanguin qui mène au cœur. Un colorant est injecté à travers le cathéter pour montrer sur une radiographie si les artères sont bloquées. La pression et le débit sanguin dans l’artère peuvent également être mesurés pendant le cathétérisme cardiaque.

L’étude a suivi les participants pendant un an après les évaluations et a suivi le nombre de décès (de toute cause), de crises cardiaques non mortelles et si les tests invasifs ont révélé une maladie coronarienne. Les chercheurs ont également surveillé la fréquence et la gravité des douleurs thoraciques, et si les participants prenaient des médicaments pour la prévention des maladies cardiaques.

L’analyse a trouvé:

  • Environ 20 % des participants (224) du groupe de stratégie de précision étaient considérés comme à risque minimal, dont près des deux tiers n’ont pas eu besoin de tests pendant le suivi.
  • Environ 20 % (219) du groupe de test habituel présentaient également un risque minimal de maladie coronarienne, mais les sites d’étude n’étaient pas informés de cette détermination et ces participants ont subi le test habituel.
  • Parmi les participants évalués avec la stratégie de précision, 84 % ont subi des tests, principalement en utilisant le CCTA avec un FFRCT sélectif. Dans le groupe de test habituel, 93 % ont subi des tests et 32 % ont subi un test de résistance nucléaire ; 30 % ont eu une échocardiographie d’effort ; 11 % ont eu un électrocardiogramme à l’effort ; 10 % ont reçu une IRM cardiaque ; et 10 % ont reçu un cathétérisme invasif comme test initial.
  • Dans le groupe de dépistage de précision, 135 participants ont subi un cathétérisme cardiaque qui a identifié une coronaropathie obstructive chez 108 d’entre eux. Dans le groupe de test habituel, 177 personnes ont eu un cathétérisme cardiaque, avec une coronaropathie obstructive retrouvée chez 70.
  • 18 personnes du groupe de soins de précision (1,7 %) et 12 participants (1,1 %) du groupe de test habituel sont décédés ou ont eu une crise cardiaque ; Cette différence n’était pas statistiquement signifiante.
  • Après un an, l’utilisation de médicaments contre le cholestérol et d’antiplaquettaires était plus élevée chez les participants du groupe de stratégie de précision par rapport au groupe de test habituel : 50 % contre 42 %, respectivement, pour les médicaments contre le cholestérol et 36 % contre 27 pour l’utilisation d’antiplaquettaires.
  • Les douleurs thoraciques fréquentes ont été considérablement réduites dans les deux groupes, passant de 66 % à 16 %.
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“Nous avons été agréablement surpris par l’utilisation réduite des tests dans le groupe des soins de précision, l’utilisation plus efficace du cathétérisme cardiaque et l’utilisation améliorée des médicaments préventifs, qui indiquent tous des avantages à long terme pour la santé des patients”, a déclaré Douglas. “Nos résultats peuvent aider à évaluer les millions de personnes dans le monde chaque année qui voient leur médecin avec une douleur thoracique stable en identifiant avec précision les personnes à faible risque d’événements cliniques qui peuvent retarder en toute sécurité les tests de diagnostic.”

Les limites de l’étude incluent le fait que la stratégie de précision intègre plusieurs actions reflétant la prise de décision dans le monde réel : stratification des risques, tests différés et utilisation de l’ACTC avec FFRCT sélectif comme test initial. Les effets séparés de chaque action ne peuvent pas être déterminés. De plus, il n’est pas certain que le contrôle des soins médicaux après les évaluations initiales, plutôt que de les laisser aux sites d’inscription, puisse modifier les résultats des patients. Le suivi étant limité à un an, des recherches avec un suivi plus long sont nécessaires.

La source:

American Heart Association

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