Les patients atteints de valvulopathie aortique étaient souvent exclus des grands essais qui ont inauguré les anticoagulants oraux directs (AOD), supplantant largement warfarine et d’autres antagonistes de la vitamine K (AVK). Mais ils sont la clé d’un ensemble récent de preuves selon lesquelles les AVK, par rapport aux AOD, peuvent aggraver la progression de la calcification valvulaire et peut-être – dans une nouvelle analyse très spéculative – réduire la survie.
La mortalité sur 5 ans ou plus pour ces patients prenant de la warfarine a augmenté d’environ un tiers, par rapport à ceux qui ne prenaient pas d’anticoagulation orale (OAC), dans l’étude observationnelle, et a bondi de 47 % par rapport aux patients prenant des AOD. De plus, les zones et les gradients des valves aortiques semblaient se détériorer plus rapidement pour ceux sous warfarine que ceux sous AOD.
Les nouvelles découvertes proviennent d’une décennie de données provenant de près de 2400 patients atteints d’une maladie légère à modérée sténose aortique suivis dans un grand centre, dont environ 30 % étaient sous CAO, généralement pendant fibrillation auriculaire (DE).
Ils ne sont que suggestifs mais rejoignent les preuves cliniques et précliniques selon lesquelles un traitement AVK à long terme pourrait accélérer la progression structurelle et fonctionnelle de calcification de la valve aortique, sténose aortiqueet calcification vasculairenotent les chercheurs dans leur lettre publiée dans le numéro du 12 juillet du Journal de l’American College of Cardiology.
Bien qu’il soit incapable de montrer la cause et l’effet, “il s’agit de la plus grande étude à révéler la forte association de la warfarine par rapport à la thérapie DOAC avec une progression plus rapide de la maladie et des résultats cliniques plus faibles dans la sténose aortique légère ou modérée”, observent les auteurs, dirigés par Essa H. Hariri, MD, clinique de Cleveland.
“Avec des preuves croissantes de résultats cliniques favorables des AOD, les prescripteurs d’anticoagulation devraient tenir compte de ces observations chez les patients à haut risque présentant une sténose aortique concomitante”, écrivent-ils.
“À première vue, les résultats indiquent que la warfarine est nocive par rapport aux AOD”, a observé John W. Eikelboom, MD, PhD, Population Health Research Institute, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada, qui n’est pas lié à l’étude. Les résultats sont intéressants, “cependant, ils sont observationnels, et nous devons être extrêmement prudents quant à leur interprétation”, a-t-il déclaré. lecoeur.org | Medscape Cardiologie.
Certains des résultats indiquent une confusion résiduelle, malgré les efforts d’ajustement multivariable. Par exemple, a déclaré Eikelboom, l’effet de mortalité de la warfarine, par rapport aux AOD, était “invraisemblablement important”, tout comme la réduction de près de 40% de l’aorte remplacement de soupape (AVR) pour les AOD, par rapport à l’absence d’anticoagulation, “malgré l’existence de preuves de progression de la maladie valvulaire dans le groupe AOD”.
Il existe en effet des données d’observation provenant d’autres sources qui appuient les résultats de l’étude actuelle, a-t-il déclaré, “mais je pense que le message le plus important est que nous devons explorer cela en utilisant des comparaisons aléatoires”.
L’étude a porté sur 2383 patients de 60 ans ou plus atteints d’une sténose aortique légère à modérée vus de 2008 à 2018 qui ont subi échocardiographie au moins deux fois à 2 ans d’intervalle. Environ 30 % sont allés sous OAC pour FA ou veineuse thromboembolieenviron 20 % sont décédés et 30 % ont subi une RVA sur une durée médiane de 67 mois.
Le rapport de risque (HR) ajusté pour le décès de toute cause sous warfarine était de 1,34 (IC à 95 %, 1,07 – 1,68 ; P = 0,009) par rapport à l’absence d’AOD et 1,47 (IC à 95 %, 1,18 – 2,02 ; P = 0,013) par rapport aux AOD.
Le traitement par la warfarine était associé à un risque plus élevé de RVA que les AOD, à un RR ajusté de 1,46 (IC à 95 %, 1,08 – 1,98 ; P = 0,014), et l’utilisation d’AOD a entraîné un risque de RVA inférieur à l’absence d’ACO, à un RR ajusté de 0,61 (IC à 95 %, 0,46 – 0,81 ; P = 0,001).
Dans une comparaison appariée selon la propension des patients sous warfarine et sous AOD, note le rapport, le groupe warfarine a montré une diminution numériquement plus rapide de la surface de la valve aortique (de 7,02 mm2/an vs 5,30 mm2/an) et une augmentation plus forte du gradient transvalvulaire moyen (de 1,63 mm Hg/an vs 1,02 mm Hg/an).
Comme décrit par Hariri et ses collègues et les sources qu’ils citent, la warfarine pourrait accélérer la dégénérescence calcifiante de la valve aortique en supprimant l’activation dépendante de la vitamine K des protéines qui inhibent la calcification valvulaire.
Hariri et les autres auteurs signalent qu’ils n’ont aucune divulgation pertinente.
J Am Coll Cardiol. 2022;80:181-183. Lettre
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