La rémission du diabète sucré de type 2 est-elle réelle ?

Le diabète sucré de type 2 a traditionnellement été considéré comme une maladie évolutive, avec une perte inexorable de la fonction des cellules β pancréatiques entraînant éventuellement une dépendance à l’insuline. Les progrès en matière de prise en charge peuvent aplatir cette trajectoire en inversant l’hyperglycémie et la dyslipidémie en améliorant la fonction des cellules β pancréatiques,1 au moins temporairement. Ceci peut être réalisé en augmentant la sécrétion d’insuline et/ou en réduisant les besoins endogènes en insuline. Les stratégies visant à réduire les besoins endogènes en insuline comprennent l’amélioration de la résistance à l’insuline, la réduction de l’apport en glucides ou l’augmentation de l’élimination du glucose. De telles stratégies sont réalisées grâce à une pharmacothérapie combinée et à une modification des comportements liés à la santé, ce qui rend l’hémoglobine glyquée (HbA)_1c) niveau ≤ 6,5 %, un objectif réalisable et durable.

Il est également possible d’atteindre et de maintenir un taux d’HbA_1c niveau ≤ 6,5 % pendant une période variable sans pharmacothérapie par une réduction substantielle (> 10 %) de l’adiposité obtenue par chirurgie métabolique2 ou une restriction calorique agressive.3,4,5,6 Diabetes Australia, en collaboration avec l’Australian Diabetes Society, conformément au consensus international7,8,9 définit la rémission comme l’atteinte d’un taux d’HbA_1c niveau de 6,5 % ou moins et le maintenir pendant au moins 3 mois sans traitement hypoglycémiant. Ceci n’est pas un remède et n’implique pas un métabolisme normal du glucose. Les facteurs génétiques, environnementaux et comorbides sous-jacents à l’origine du diagnostic initial du diabète de type 2 persistent. De plus, la physiologie innée rend extrêmement difficile à maintenir une réduction de l’adiposité obtenue par la seule restriction calorique. Sans intervention supplémentaire, on s’attend à une augmentation progressive du taux d’HbA chez la plupart des individus._1c un taux supérieur à 6,5 % finira par se produire.3,6

Avantages et risques et recherche d’une rémission

Un contrôle strict de la glycémie ralentit, prévient ou inverse les complications microvasculaires du diabète. À ce jour, il n’existe aucune donnée indiquant que la rémission en soi confère un avantage supplémentaire. Le fait de ne pas prêter attention à la gestion des facteurs de risque cardiovasculaire peut être délétère, en particulier chez les personnes qui estiment que leur état est moins grave pendant leur rémission.

Pour les personnes souffrant d’obésité, en particulier si elle est grave et dont le diabète de type 2 est sous-optimal ou mal contrôlé, une perte de poids de 10 à 15 % du poids corporel est généralement nécessaire pour obtenir une rémission du diabète. Cette ampleur de la perte de poids présente d’autres avantages sur les comorbidités liées au poids, notamment les maladies cardiovasculaires, l’apnée obstructive du sommeil, les maladies métaboliques du foie et l’arthrose.

Bien que la majeure partie de la perte de poids concerne la masse grasse, une perte de masse maigre se produit également, qui sera cumulative s’il y a des cycles de perte et de gain de poids, et abrogée mais non éliminée par l’activité de résistance. Les personnes fragiles ne devraient généralement pas être encouragées à tenter une rémission si une perte de poids significative est nécessaire.

L’un des principaux avantages du concept de rémission est de redonner espoir et motivation aux personnes atteintes de diabète de type 2.dix La détresse peut s’améliorer avec un sentiment de contrôle de la maladie. L’absence de diagnostic de diabète manifeste présente également des avantages potentiels en matière de licence et d’assurance. D’un autre côté, ne pas atteindre ou ne pas maintenir une rémission peut être perçu comme un échec individuel et accroître la détresse liée au diabète.11,12,13

Méthodes pour obtenir une rémission

Interventions en matière de nutrition et de style de vie

La perte de poids, la restriction des glucides et l’activité physique ont chacune des effets bénéfiques indépendants sur la glycémie. Généralement, pour qu’une rémission se produise, une perte de poids est nécessaire.

Intervention intensive sur le mode de vie. Dans l’étude Look AHEAD, une intervention intensive sur le mode de vie a entraîné une rémission chez 11,5 % et 7,3 % des individus à la première et à la quatrième année, respectivement, contre 2 % aux deux moments dans le groupe témoin.3

Régimes très faibles en calories. L’étude DiRECT basée au Royaume-Uni6,14 ont utilisé une formule de remplacement de l’alimentation totale (825 à 853 kcal/jour) pendant 12 à 20 semaines, suivie d’une réintroduction alimentaire progressive (2 à 8 semaines), puis d’un soutien structuré pour le maintien de la perte de poids. Les taux de rémission à 1, 2 et 5 ans étaient de 46 %, 36 % et 11 % dans le groupe d’intervention, contre 24 %, 3 % et 3,4 %, respectivement, dans le groupe de soins habituels. Rémission soutenue liée à l’ampleur et au maintien de la perte de poids. Il y a eu 50 % moins d’événements indésirables graves, principalement liés au diabète, dans le groupe d’intervention. Seulement 28 % des personnes éligibles ont choisi de participer à l’étude, il s’agit donc probablement du meilleur scénario dans une population motivée sélectionnée.

Restriction thérapeutique en glucides. Plus l’apport en glucides est restreint, plus le bénéfice sur la glycémie et la dyslipidémie est important.4,5 La restriction de l’apport en glucides jusqu’à la cétose peut faciliter le maintien à court terme en supprimant la faim. Bien qu’il existe des avantages indépendants de la perte de poids et de la restriction en glucides, les différences dans les effets glycémiques des régimes cétogènes, méditerranéens, modérés en glucides et à faible indice glycémique n’étaient significativement liées qu’au changement de poids moyen.5,15,16 Le régime méditerranéen dispose actuellement des meilleures données sur les conséquences cardiovasculaires à long terme.17 Un régime dans lequel les aliments transformés, les boissons sucrées et l’alcool sont minimisés ou éliminés permettra d’obtenir une réduction substantielle des glucides.

Chirurgie métabolique

La chirurgie métabolique est indiquée chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et d’indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m².18 La procédure optimale est un pontage gastrique Roux‐en‐Y. La rémission survient chez plus de 80 % des patients après 2 à 3 ans,19,20,21 et dans une petite étude, le maintien de la rémission a été rapporté chez 38 % des patients à 10 ans.19

Interventions pharmacologiques

Selon la définition actuelle, une rémission ne peut pas exister tant que le traitement médicamenteux hypoglycémiant est poursuivi. Cependant, le traitement médicamenteux peut permettre une certaine récupération de la fonction des cellules β qui peut persister pendant un certain temps après l’arrêt du traitement médicamenteux.22 les agonistes des récepteurs du peptide 1 de type glucagon (GLP-1) et les thérapies plus récentes, encore plus puissantes, telles que les agonistes du double récepteur du GLP-1 et du polypeptide insulinotrope glucose-dépendant (GIP) ; triples agonistes des récepteurs du GLP‐1, du GIP et du glucagon ; et des combinaisons d’agonistes des récepteurs du GLP-1 et de l’amyline — peuvent réduire le poids corporel jusqu’à 20 %.23 Bien que la chirurgie bariatrique se soit avérée conférer une perte de poids plus importante que les agonistes des récepteurs GLP-1, les améliorations de la glycémie sont similaires.24 Un bénéfice durable nécessite une utilisation continue des médicaments.

Facteurs affectant l’obtention et le maintien d’une rémission

Actuellement, la chirurgie bariatrique est associée aux meilleures données sur la durabilité de la rémission du diabète,25,26,27 dont les prédicteurs sont une durée plus courte du diabète (< 6 ans), une fonction préservée des cellules β et une perte de poids à 2 ans.28

Maintenir une modulation nutritionnelle à long terme est notoirement difficile et nécessite un soutien pratique et émotionnel important. La plupart des personnes perdant 10 à 15 % de poids retrouveront la quasi-totalité de leur poids d’ici 5 ans sans pharmacothérapie d’appoint ni chirurgie métabolique.29

Chez les adultes, le diabète de type 1 est souvent diagnostiqué à tort comme un diabète de type 2 — jusqu’à 39 % dans une étude.30 Ces personnes et celles atteintes de diabète monogénique, de diabète de type 3c (déficit en insuline dû à une maladie pancréatique primaire telle que la pancréatite) et de diabète hybride avec déficit irréversible en insuline n’obtiendront généralement pas de rémission sans transplantation.

Des attentes réalistes sont essentielles à une discussion nuancée sur la rémission potentielle du diabète.

Directions futures

Des preuves démontrant que la rémission du diabète se traduit par de meilleurs résultats en matière de complications liées au diabète et d’autres comorbidités sont nécessaires. La traduction dans le monde réel des études de recherche de validation de principe et leur utilisation dans les populations minoritaires, y compris les Australiens autochtones, sont nécessaires.

Toutes les modalités utilisées pour induire une rémission peuvent être appliquées avec bénéfice chez les individus quel que soit le spectre des troubles glycémiques. La rémission ne doit pas être considérée comme le seul objectif de ces interventions — prévention primaire du diabète de type 2 chez les personnes à risque et amélioration du contrôle glycémique et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire chez toutes les personnes vivant avec un diabète de type 2, en particulier si des comportements de style de vie optimaux sont adoptée, aura des bénéfices substantiels pour la santé. Réduire l’HbA_1C des niveaux de 9 % à 7 % entraîneront probablement davantage d’améliorations de la santé que de les faire baisser de 6,7 % à 6,4 %.

Un accès plus large et plus équitable à la chirurgie métabolique, en particulier pour les personnes souffrant d’obésité sévère, une utilisation judicieuse de la pharmacothérapie hypoglycémiante et hypoglycémiante, ainsi qu’un soutien à la modulation nutritionnelle sont nécessaires. L’approche optimale pour individualiser la prise en charge, le soutien et l’autonomisation des patients reste à déterminer. De plus, fournir des messages de santé publique optimaux et un environnement alimentaire favorable reste un défi translationnel malgré les progrès des connaissances.

Les traitements hypoglycémiants tels que la metformine, les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 et les agonistes des récepteurs GLP-1 sont de plus en plus utilisés pour des bénéfices non glycémiques, notamment le contrôle du poids, le retrait étant contre-indiqué quelle que soit la rémission. Des études sont nécessaires pour démontrer le rapport bénéfice-risque de la pharmacothérapie d’appoint pour maintenir la rémission et pour déterminer si un taux d’HbA plus faible_1c un seuil doit être appliqué.

Résumé

La rémission du diabète de type 2, tel qu’il est actuellement défini, est réalisable grâce à diverses modalités de prise en charge, mais ne constitue pas un remède. Les bénéfices de la rémission, par opposition à ceux de la perte de poids et de l’amélioration de la glycémie, sur la santé ne sont pas encore établis. Une réduction de l’apport en glucides est bénéfique, réalisable et efficace sans avoir besoin d’être cétogène, et est plus facilement obtenue en éliminant les aliments transformés et l’alcool. Les conséquences imprévues telles qu’une perte excessive de masse maigre, une nutrition globale sous-optimale et la détresse due à des attentes irréalistes ou trop prometteuses doivent être évitées. De même, nous devons éviter de nous concentrer uniquement sur la rémission et l’absence de médicaments, à l’exclusion de la réduction globale du risque cardiaque et de l’attention portée à la détection et à la gestion d’autres comorbidités, notamment les troubles du sommeil, la dépression et l’anxiété, les connaissances en matière de santé et les déterminants sociaux de la santé.

Les programmes structurés visant à lancer et à fournir un soutien doivent être intégrés aux soins primaires, là où sont examinés la plupart des candidats potentiels à la rémission, et doivent être soutenus par des initiatives de santé publique liées à l’amélioration de la nutrition et de l’activité physique à l’échelle communautaire.

Sur la base des données actuelles relatives à la durabilité de la rémission, une pharmacothérapie d’appoint sera nécessaire pour la plupart des patients, et une disponibilité plus large et plus équitable de la chirurgie métabolique pour les personnes souffrant d’obésité la plus sévère doit être prioritaire.