La procédure TAVR plus efficace que la chirurgie à cœur ouvert

La valve aortique est située entre la cavité inférieure gauche du cœur et l’aorte, la plus grande artère fournissant du sang oxygéné au corps. La valve aortique régule le flux sanguin entre le ventricule gauche du cœur et l’aorte.

Sténose aortique est l’une des maladies valvulaires les plus courantes, 5% des personnes âgées de plus de 65 ans. La sténose aortique est caractérisée par le rétrécissement de la valve aortique, réduisant l’apport de sang du ventricule gauche à l’aorte.

Les symptômes courants de la sténose aortique comprennent des douleurs thoraciques, un essoufflement, un rythme cardiaque rapide ou irrégulier et de la fatigue.

Le rétrécissement de la valve aortique oblige le cœur à travailler plus fort et conduit à un épaississement compensatoire de la paroi du ventricule gauche. L’épaississement des parois du ventricule gauche, appelé hypertrophie ventriculaire gauchepeut entraîner des complications telles qu’une insuffisance cardiaque, un arrêt cardiaque et un accident vasculaire cérébral.

Une sténose aortique sévère nécessite le remplacement de la valve aortique défectueuse. Envahissant opération à coeur ouvert impliquant une incision pour accéder au cœur a traditionnellement été utilisé pour remplacer la valve aortique défectueuse.

Lors d’une chirurgie à cœur ouvert, également connue sous le nom de remplacement chirurgical de la valve aortique, la valve aortique défectueuse est remplacée par une nouvelle valve en matériaux synthétiques ou dérivée de tissu cardiaque de porc, de vache ou humain.

Plus récemment, remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR)une procédure peu invasive, est apparue comme une alternative au remplacement chirurgical de la valve aortique.

Dans TAVR, l’ancienne vanne n’est pas remplacée. Au lieu de cela, une nouvelle valve est placée à l’intérieur de la valve défectueuse à l’aide d’un tube ou d’un cathéter flexible et fin. Le cathéter est généralement inséré à travers une petite incision dans la jambe dans une artère pour délivrer la valve de remplacement au cœur.

Le TAVR a supplanté le remplacement chirurgical de la valve aortique (SAVR) chez les patients à haut risque qui ne peuvent pas supporter une chirurgie invasive en raison du risque de complications ou de mortalité.

Des études antérieures ont montré que le TAVR est associé à baisse de la mortalité chez les patients à haut risque que le SAVR. De même, des études chez des patients à risque chirurgical intermédiaire ont montré que le TAVI produit similaire ou des résultats cliniques supérieurs à ceux de la chirurgie à cœur ouvert.

La Federal Drug Administration a approuvé l’utilisation du TAVR chez les personnes de moins de 75 ans présentant une sténose aortique sévère. Cependant, il n’y a que des données à court terme disponibles comparant les résultats après TAVR avec SAVR chez les patients à faible risque chirurgical.

Les principales préoccupations liées à l’utilisation de TAVR incluent la durabilité à long terme de la vanne et le potentiel de régurgitation ou fuite paravalvulaire. Une fuite paravalvulaire fait référence à une fuite de sang dans le ventricule gauche en raison d’une étanchéité inadéquate entre la valve de remplacement et le tissu cardiaque naturel.

La présente étude a été menée dans le cadre de l’essai Evolut LowRisk pour évaluer les résultats à long terme chez les patients atteints de sténose aortique subissant une TAVR.

L’étude actuelle comprenait 1 414 participants atteints de sténose aortique sévère assignés au hasard pour recevoir soit une TAVR soit une chirurgie à cœur ouvert. L’âge moyen des participants à l’étude était de 74 ans.

Pour comparer les résultats cliniques chez les patients subissant un TAVI ou une intervention chirurgicale, les chercheurs ont évalué l’incidence de la mortalité toutes causes confondues ou d’un AVC invalidant au cours de la période de suivi de trois ans.

Ils ont également examiné les performances de la valve de remplacement en utilisant échocardiographieun type d’échographie utilisé pour examiner la fonction du cœur et des vaisseaux sanguins.

L’incidence de la mortalité toutes causes confondues ou d’un AVC invalidant était plus faible chez les patients subissant un TVAR (7 %) que dans le groupe de chirurgie à cœur ouvert (10 %) au cours de la période de suivi de trois ans. Ces différences dans l’incidence de la mortalité toutes causes et des accidents vasculaires cérébraux invalidants ont été systématiquement observées à la fin des mois 12, 24 et 36

Les patients du TAVR présentent également des taux inférieurs de fibrillation auriculaire, un type de rythme cardiaque irrégulier qui prend naissance dans la chambre supérieure du cœur.

Lors d’une chirurgie de remplacement valvulaire aortique, la taille de l’orifice de la valve prothétique peut parfois être plus petite que nécessaire pour fournir suffisamment de sang au corps et peut entraîner une aggravation des symptômes. Ce phénomène est appelé inadéquation prothèse-patient.

Des études ont montré que inadéquation prothèse-patient est associé à un risque accru de détérioration structurelle de la valve et de la mortalité.

Dans l’étude actuelle, il y avait plus de deux fois plus de cas d’inadéquation prothèse-patient modérée à sévère chez les personnes ayant subi une chirurgie à cœur ouvert (25 %) que chez celles ayant subi une TAVI (10 %).

L’échocardiographie a également révélé une plus grande amélioration du fonctionnement de la valve aortique après TAVR que la chirurgie à cœur ouvert. Les deux groupes ont montré des améliorations de la qualité de vie, mais ces améliorations ont été plus rapides dans le groupe qui a subi le TAVR.

Une étude précédente montré que la fuite paravalvulaire modérée à élevée après TAVR est associée à des taux de mortalité plus élevés 5 ans après l’intervention. Dans la présente étude, les taux de régurgitation paravalvulaire modérée et élevée étaient similaires chez les patients des groupes TAVR et chirurgie à cœur ouvert.

Cependant, une légère fuite ou régurgitation paravalvulaire a été plus fréquemment observée chez les participants ayant subi un TVAR (20 %) que la chirurgie à cœur ouvert (2 %). Les personnes présentant une légère fuite paravalvulaire à 30 jours n’étaient pas exposées à un risque plus élevé de mortalité ou d’accident vasculaire cérébral invalidant à la fin de la période de suivi.

Le système de conduction du cœur contient des cellules musculaires spécialisées qui transmettent des impulsions électriques à travers le cœur et provoquent la contraction des cavités cardiaques, contrôlant ainsi le rythme cardiaque.

Le placement de la valve pendant le TAVR peut endommager le système de conduction cardiaque, les patients nécessitant souvent un nouveau stimulateur cardiaque après le TAVR.

Conformément à cela, le nombre de personnes nécessitant la mise en place d’un stimulateur cardiaque était plus élevé dans le groupe TAVI (23 %) que dans le groupe chirurgie (9 %). Le taux de mortalité était plus élevé chez les patients qui avaient un stimulateur cardiaque implanté dans les 30 jours suivant le TAVI que chez ceux qui n’avaient pas besoin d’un stimulateur cardiaque.

Le type de valves prothétiques utilisées pour le TAVR dans l’étude pourrait également limiter l’accès aux artères coronaires qui irriguent le muscle cardiaque. Cela pourrait entraver le traitement de la maladie coronarienne.

“L’accès coronaire peut être plus difficile avec le TAVR avec des valves supra-annulaires, et bien qu’il n’affecte pas la mortalité à 3 ans, il peut devenir un problème lors d’un suivi à plus long terme”, Dr. Michel Broukhimun cardiologue interventionnel du Providence Saint John’s Health Center en Californie, qui n’a pas participé à l’étude, a déclaré Nouvelles médicales aujourd’hui.

“Les chercheurs ont l’intention de suivre les patients pendant une durée totale de 10 ans pour bien comprendre les risques et les avantages à long terme après le TAVI”, a-t-il ajouté. “L’importance de cette étude est que les résultats à 3 ans semblent être comparables entre le TAVI et le remplacement chirurgical de la valve aortique. Les données de suivi à plus long terme seront importantes pour évaluer quel traitement sera le meilleur pour les patients à faible risque en raison de l’importance de la durabilité à long terme et des taux potentiels de réintervention valvulaire.

Dr Nish Harshadkumar Patel, un cardiologue interventionnel du Miami Cardiac and Vascular Institute, qui fait partie de Baptist Health South Florida, qui n’a pas non plus participé à l’étude, a déclaré Nouvelles médicales aujourd’hui que “les médecins peuvent tenir compte de cette découverte lors de l’éducation des patients et de la prise de décision partagée concernant le choix entre le TAVR et la chirurgie pour le remplacement de la valve aortique chez les patients à faible risque”.