Les résultats positifs de l’intervention de Ross constituent un « message puissant » adressé aux patients qui envisagent l’opération, explique le chirurgien cardiaque, le Dr Michael Kwon. (Photos : Michael Goderre, Hôpital pour enfants de Boston)
Les chirurgiens cardiaques comprennent que l’innovation n’est pas toujours une question d’invention. Améliorer quelque chose peut être tout aussi transformateur.
Il ne faut donc pas s’étonner que le Boston Children’s équipe de chirurgie cardiaque constate des résultats positifs durables chez les patients après avoir apporté des ajustements au fil des années à la procédure de Ross, un traitement de dernière option pour maladie de la valvule aortique cela n’a pas toujours été accepté par certains cardiologues en raison de complications. Étant donné que la plupart des patients du Boston Children n’ont pas besoin d’une intervention chirurgicale supplémentaire pour leur valvule aortique après avoir eu une chirurgie de Ross, les chirurgiens pensent que leur approche fait de cette procédure une option de traitement efficace pour les patients de tous âges.
« Nous avons pu trouver des solutions permettant de gérer les complications potentielles pouvant survenir après une intervention de Ross », explique le chirurgien cardiaque. Christophe Baird, MDla chaire de la famille Benderson du Boston Children’s Programme de valvules cardiaques congénitales. “Nous en avons fait une procédure sûre, plus efficace et durable.”
Souhaitant proposer une valve aortique de remplacement durable
La procédure de Ross remplace une valvule aortique rétrécie ou qui fuit en tirant parti de l’anatomie cardiaque du patient. Leur valvule pulmonaire est déplacée chirurgicalement à la place de la valvule aortique malade. Après avoir été déplacée, la valvule pulmonaire fonctionne immédiatement et efficacement comme une valvule aortique. Une valve pulmonaire de remplacement (ou valve de conduit) provenant d’un donneur cadavérique remplace celle déplacée.
Le Ross vise à donner aux patients plus de temps avec un remplacement valvulaire aortique. D’après le chirurgien cardiaque, les autres options de remplacement ne sont pas toujours aussi durables ni aussi pratiques que le Ross. Michael Kwon, MD. Une valvule de remplacement bioprothétique (vache ou porcine) ne dure souvent pas plus de 15 ans – ou moins chez les jeunes enfants – avant de devoir être remplacée à nouveau. Une valve mécanique oblige le patient à prendre des médicaments anticoagulants à vie pour éviter la formation de caillots sanguins.
“Beaucoup de nos patients adolescents et adultes ne veulent pas avoir recours à un anticoagulant, ils préféreront donc un Ross”, explique Gérald Marx, MD, cardiologue pour enfants de Boston. « Pour les nourrissons dont les valvules aortiques ne peuvent pas être réparées, une valvule mécanique ou prothétique ne fonctionnera pas car elles ne sont pas assez petites pour s’adapter. C’est pourquoi le Ross est avantageux pour les nourrissons, car la valve pulmonaire va s’adapter la plupart du temps à la position de la valve aortique et elle grandira avec le patient.
La procédure de Ross est prometteuse malgré les complications
Initialement une option chirurgicale populaire après son invention en 1967, la procédure de Ross est tombée en disgrâce pendant quelques années en raison de complications à long terme. Une complication était l’expansion et la fuite de la valvule aortique de remplacement chez les patients présentant un anneau aortique volumineux. En outre, certains cardiologues ont désapprouvé le Ross, soulignant qu’une procédure destinée à remplacer une valvule cardiaque devient plus complexe, car une deuxième valvule (la valvule de conduit) doit également être surveillée après la chirurgie et potentiellement remplacée.
Le Dr Kwon, à gauche, et ses collègues chirurgiens cardiaques, les Drs. Sitaram Emani (au centre à droite) et Christopher Baird discutent du plan de traitement d’un patient lors d’une réunion d’équipe sur les valvules aortiques.
Certains centres cardiaques préfèrent encore ne pas effectuer la procédure de Ross en raison de certaines complexités techniques de l’opération et du risque de complications à long terme. Boston Children’s le propose aux adultes et aux enfants après que les chirurgiens et les cardiologues se soient concentrés sur son amélioration. La procédure a trop de valeur pour les patients pour l’éviter, dit Kwon. Pour prévenir les complications, les chirurgiens de Boston Children prennent désormais des mesures supplémentaires, en fonction de l’anatomie cardiaque du patient. Ces étapes consistent notamment à positionner la valvule à un endroit du cœur où elle ne se dilatera pas et à soutenir la nouvelle valvule aortique avec du matériel de greffon pour éviter la dilatation et les fuites.
« Ce ne sont que des manœuvres techniques différentes qui empêchent la nouvelle valve de se dilater et de provoquer des fuites, ce qui s’est produit chez environ 30 % des patients ayant subi l’intervention », explique Baird. Certaines de ces techniques et méthodes ont été développées au Boston Children’s ; d’autres ont été créés dans d’autres centres cardiaques mais adoptés et perfectionnés par les chirurgiens des enfants de Boston.
Parallèlement, les progrès de la cardiologie interventionnelle ont augmenté la longévité de la valve pulmonaire du conduit. Si une valve de conduit présente une obstruction importante, elle peut être dilatée ou posée d’un stent de manière cathétérisme laboratoire, dit Marx. Si elle fuit ou n’est plus adéquate, une nouvelle valve peut être placée par cathétérisme.
Les patients de Ross ont des résultats postopératoires favorables
Alors que de nombreux centres cardiaques considèrent à nouveau la procédure d’un œil favorable, Kwon et ses collègues ont pensé qu’il serait idéal de revenir sur les antécédents de Boston Children. Leurs données, qui sont actuellement analysées pour une future publication, ont révélé :
- Seul un des 58 patients pesant plus de 40 kilogrammes et ayant subi l’intervention de Ross au cours des 17 dernières années a eu besoin d’une intervention chirurgicale supplémentaire pour la nouvelle valvule aortique, tandis que trois d’entre eux seulement ont eu besoin d’un autre remplacement de conduit pulmonaire ou d’une intervention.
- Sur les 86 patients ayant subi une intervention de Ross au cours de cette période et pesant moins de 40 kilogrammes, huit ont eu besoin d’une intervention chirurgicale supplémentaire pour la nouvelle valvule aortique, tandis que 13 ont eu besoin d’un autre remplacement de conduit pulmonaire ou d’une intervention.
- Soixante-quinze pour cent des patients avaient déjà subi un autre type de chirurgie cardiaque, ce qui augmentait les risques lors de l’intervention de Ross.
- Plus de 35 pour cent d’entre eux ont eu besoin d’une procédure supplémentaire au cours de la même opération que celle de Ross, ce qui ajoute encore plus de complexité à l’opération.
“Ces résultats constituent un message puissant lorsque les patients demandent s’ils devraient avoir un Ross”, explique Kwon. « Nous sommes en mesure de montrer que même avec la complexité accrue d’une intervention chirurgicale nécessitant des procédures supplémentaires ou une chirurgie réopératoire, les résultats pour nos patients de Ross peuvent toujours être excellents. Notre taux de survie est de 100 pour cent et le risque de réopération de la valve aortique ou de la valve pulmonaire du conduit est très faible.
La procédure de Ross et les autres procédures de remplacement valvulaire aortique sont des mesures de dernier recours ; la réparation de la valve est toujours la première priorité, dit Marx. Mais il affirme que les preuves montrent que la nouvelle valve de Ross peut durer jusqu’à 30 ans, en particulier chez les patients adolescents et adultes.
“La nouvelle valvule aortique issue d’une procédure de Ross ne subit pas de modifications dégénératives”, explique Marx. “Nous ne comprenons pas vraiment pourquoi, mais je suppose que le corps ne le reconnaît pas comme un tissu étranger.”
En savoir plus sur le Département de chirurgie cardiaque ou référer un patient.
2024-05-15 12:00:00
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