la maladie de Parkinson Moniteur de Vaslui

Le syndrome parkinsonien (c’est-à-dire un ensemble d’affections incluant également la maladie de Parkinson), deuxième pathologie neurodégénérative la plus fréquente (après la démence), est une pathologie progressive et invalidante caractérisée par la destruction des neurones producteurs de dopamine par certaines protéines neurotoxiques.

On décrit ainsi le tableau classique de la maladie de Parkinson, mais on évoque aussi les formes borderline de la maladie de Parkinson qui miment initialement la maladie classique, mais qui ont une évolution, un pronostic et un traitement différents de celui de la maladie classique ; on cite ainsi les formes dites de Parkinson-plus (Paralysie supranucléaire progressive-PSP, atrophie multisystémique-AMS, démence de Lewy, syndrome paranéoplasique d’Eaton-Lambert, etc.) et parkinsonisme secondaire (vasculaire, médicamenteux, post-traumatique/ lésionnel etc.).

Syndrome parkinsonien: le mécanisme d’apparition

Syndrome parkinsonien elle est due à la dégénérescence progressive des neurones producteurs de dopamine. Ce neuro-médiateur est principalement impliqué dans le contrôle des mouvements volontaires, mais il participe également activement au niveau des centres cognitif, motivationnel et affectif.

La destruction progressive de ces neurones est due à :

• l’accumulation d’une protéine, l’α synucléine, avec l’apparition d’agrégats protéiques (corps de Lewy), accumulation qui se propage en une “tache d’huile” d’un neurone atteint au voisin ;
• dégradation de l’activité mitochondriale (centres énergétiques cellulaires) ;
• inflammation neurale par l’implication de la microglie et des lymphocytes T (cellules appartenant au système immunitaire).

Les neurones dopaminergiques se trouvent majoritairement dans la matière noire du cerveau dans la région nigro-striée, la région responsable de la coordination des mouvements, expliquant pourquoi leur destruction massive déclenchera des symptômes moteurs chez les patients. D’autre part, on retrouve également le même type de neurones dans le bulbe olfactif (expliquant l’anosmie qui peut précéder de plusieurs années l’apparition des modifications motrices chez le patient), dans les voies cortico-mésolimbiques (impliquées dans la sensation de plaisir et dans l’apparition d’idées délirantes et d’hallucinations), ainsi que dans le système nerveux entérique (neurones intestinaux) – expliquant la constipation qui peut précéder des années l’apparition d’altérations motrices chez le patient.

Il est décrit chez des patients atteints de divers syndromes parkinsoniens l’existence d’un déséquilibre du microbiote intestinal, la dysbiose favorisant l’apparition de la maladie soit par suite d’une inflammation locale de nature bactérienne, soit par l’impact direct sur l’α synucléine. De plus, l’accumulation d’α-synucléine destructrice se produit en parallèle dans les 2 axes, cérébral et intestinal, avec des temps d’apparition et des vitesses de propagation différents.

Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, cette protéine affecte également d’autres populations neuronales productrices de divers neurotransmetteurs (Sérotonine, Acétylcholine, Noradrénaline) expliquant divers symptômes associés au fur et à mesure de l’évolution de la pathologie.

L’étiologie de la neurodégénérescence est multifactorielle – l’âge, le patrimoine génétique et les facteurs environnementaux.

Âge. Rare, mais présente avant l’âge de 45 ans, la pathologie augmente à chaque décennie d’âge, atteignant un pic de fréquence chez les patients de plus de 80 ans. À mesure que l’espérance de vie a augmenté, le nombre de patients atteints du syndrome parkinsonien a également augmenté, avec un nombre estimé avoir doublé entre 1990 et 2020, avec un potentiel de croissance massive au cours de la décennie en cours, les chiffres estimant un nouveau doublement du nombre de patients par 2030.

Le bagage génétique. Dans la grande majorité des cas, l’affection est sporadique, dans 15% des cas cette pathologie est retrouvée dans les antécédents familiaux. Dans 5% des cas, il existe une transmission monogénique nette (liée à un seul gène) impliquée dans le métabolisme de l’α synucléine (SNCA, LRRK2, GBA), mitochondriale (Parkin, PINK1, FBXO7), dans le contrôle du stress oxydatif ( DJ 1), de la fonction lysosomale (ATP13A2, GBA), du transport et du recyclage des protéines (VPS35, LRRK2) et de l’immunité (LRRK2, PRKN/Parkin, PINK). Sont décrites les formes à transmission AR (autosomique récessive), avec au moins 2 membres d’une même fratrie atteints, mais avec les 2 parents sains, et les formes à transmission AD (autosomique dominante), avec au moins 2 patients de 2 générations consécutives atteints. .

Facteurs environnementaux. Au fil du temps, plusieurs facteurs favorisant l’apparition de la maladie ont été identifiés, comme les pesticides organochlorés et certains métaux utilisés en agriculture. D’autres facteurs, comme le café, semblent être protecteurs, en partie à cause de l’effet stimulant dopaminergique.

Maladie de Parkinson : symptômes

La maladie de Parkinson est une pathologie chronique, dégénérative, d’évolution lente et invalidante, d’apparition insidieuse. Phase préclinique, dont le diagnostic est d’une réelle utilité pour ralentir la progression et maintenir la qualité de vie, s’étale sur une période de 8 à 10 ans. La diminution de la dopamine est continue pendant cette période, mais le cerveau continue de fonctionner normalement en raison de la plasticité cérébrale. Les symptômes commencent lorsque, malheureusement, entre 50 et 70 % des neurones dopaminergiques sont perdus, sans pouvoir récupérer cette perte.

Signes moteurs : la triade classique

L’apparition des signes est tardive et différente d’un patient à l’autre, souvent asymétrique, compatible avec la diminution de la dopamine neuronale, symptômes souvent notés tardivement, lorsqu’ils réduisent l’autonomie tant dans la vie personnelle que professionnelle, avec un impact majeur sur la qualité du patient de la vie.

Akinésie : commencé avec des difficultés à initier des mouvements, une bradykinésie (lenteur des mouvements), évoluant vers une hypokinésie et une akinésie (diminution jusqu’à l’absence de capacité de mouvement) ; commence par des difficultés de motricité fine, avec apparition de micrographies (écriture de plus en plus petite), mouvements lents et hésitants, difficulté à se lever d’une chaise, à sortir du lit, à se retourner dans le lit, etc.

Hypertonie ou enraidissement des membres, donnée précisément par la difficulté à initier des mouvements, le patient bougeant spontanément de moins en moins ; typique est l’image du patient accroupi, penché en avant, avec une bosse apparaissant dans le dos, déformation donnée par les troubles statiques de la colonne vertébrale qui apparaissent à la suite du déficit en dopamine des neurones responsables des muscles paravertébraux.

Le tremblement de repos typique le plus souvent des mains, mais aussi du menton.

Signes non moteurs sont extrêmement communs ; ils précèdent souvent les signes moteurs, mais sont moins impressionnants pour le patient, qui les banalise souvent : 70% des patients décrivent des insomnies, des mouvements violents des membres à l’endormissement ou accompagnant des rêves de sommeil paradoxal qui réveillent le patient, perte d’odorat (anosmie), troubles cognitifs, troubles de l’équilibre, notamment dorsalgies (dues à la spasticité parfois insidieuse), troubles digestifs divers, notamment constipationurgence mictionnelle, dépression.

Maladie de Parkinson : évolution

Phase précoce. Malheureusement, cette phase clinique dite “précoce” survient lorsque la pathologie est déjà très avancée au niveau cérébral, avec des signes généralement unilatéraux, sans ou avec un handicap mineur dans la vie quotidienne du patient.

La littérature neurologique décrit une période de “lune de miel” de 5 ans au cours de laquelle les patients répondent généralement bien au traitement. Progressivement, une insensibilité aux différents traitements s’installe, avec des périodes « on-off », c’est-à-dire de bons états moteurs qui alternent avec des phases d’immobilité, le plus souvent aux conséquences importantes, avec marche difficile et chutes fréquentes. Aujourd’hui encore, la réponse paradoxale au traitement apparaît, avec des dyskinésies (mouvements involontaires).

Phase avec complications correspond au quasi-épuisement des réserves dopaminergiques, avec des signes cliniques bilatéraux, avec une autonomie peu conservée, le plus souvent avec un patient dépendant de presque tout.

Phase tardive : on retrouve un patient totalement dépendant, souvent alité ou au mieux mobilisable en fauteuil roulant.

Boala Parkinson : diagnostic

Le diagnostic repose sur l’examen clinique, sur l’exclusion, par différents examens (IRM, Brain Dat-scan, PL, etc.) des pathologies pouvant mimer la maladie de Parkinson.

On note notamment le Dat-scan, une technique de scintigraphie cérébrale qui mesure les réserves dopaminergiques cérébrales et l’ENMG (électro-neuro-myographie) du tremblement, extrêmement utile et complémentaire au diagnostic clinique, notamment dans les pathologies borderline comme le tremblement essentiel ou la diverses formes de Parkinson-Plus.

De plus, il existe différents syndromes parkinsoniens avec un tableau clinique extrêmement similaire à la maladie de Parkinson, mais qui apparaissent à partir d’autres causes (par exemple, un accident vasculaire cérébral) avec une évolution différente et un pronostic clinique différent, bien sûr, avec un type de traitement différent adapté à la cause.

Maladie de Parkinson : traitement

Il n’y a pas de traitement curatif. Tous les traitements disponibles aujourd’hui ciblent traiter les symptômes moteurs et repose essentiellement sur l’apport de dopamine qui n’est plus produite par les neurones, sur des médicaments neuromodulateurs neuronaux (agonistes dopaminergiques) ou sur ceux qui inhibent la dégradation de la dopamine. Ces médicaments peuvent être associés, la base étant représentée par des traitements qui apportent de la dopamine.

Parallèlement à l’évolution de la maladie, les besoins en apport de dopamine augmentent, l’apport le plus physiologique dans les phases avancées étant apporté par les pompes jéjunales avec administration continue de L-dopa ou par les agonistes dopaminergiques (apomorphine sous-cutanée).

La stimulation cérébrale profonde est une technique neurochirurgicale actuellement pratiquée dans les centres de référence de la maladie de Parkinson et consiste en l’implantation d’électrodes dans les noyaux sous-thalamiques reliées à un dispositif sous-cutané, électrodes qui envoient des impulsions électriques au réseau de neurones dopaminergiques avec une nette amélioration clinique, mais sans effet curatif. Les cas sont sélectionnés en fonction du tableau clinique, de l’absence de troubles cognitifs et du profil médical général du patient qui subira cette intervention.

Pour les symptômes non moteurs, les traitements restent symptomatiques (pour la constipation, la spasticité, etc.).

Les soi-disant “facteurs neuroprotecteurs”, “facteurs de croissance neurogènes naturels” ou basés sur des compléments nutritionnels, vendus sur le marché roumain, n’ont aucune preuve scientifique réelle de l’effet curatif et/ou ralentissant l’évolution de la maladie. Ces “suppléments” ne sont pas prescrits, du fait de leur inefficacité, dans les autres systèmes médicaux européens.

Pourtant, les techniques de rééducation et d’entretien sont d’une réelle utilité : exercice physique, kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie, rééducation cognitive, déglutition, expression écrite ou verbale, équilibre et bien-être psychologique et général.

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Dr Ionela Camelia Raleaspécialiste en neurologie, Arcadie