Notre étude a montré que l’IMC présentait la plus forte association avec la rétention d’une grande quantité de muqueuse anorectale dans le DS-IPAA. Et il y avait une corrélation positive entre l’IMC et la longueur de la muqueuse retenue. Dans DS-IPAA, la longueur de la muqueuse retenue est définie par le site d’anastomose, qui est défini par le site de suture et de division de la région anorectale. Pour réduire la longueur de la muqueuse retenue, nous avons utilisé une technique de marquage et une dissection adéquate du ligament hiatal. En conséquence, la longueur moyenne de la muqueuse retenue (de la ligne dentée à l’anastomose) était de 2,0 cm dans la paroi antérieure et de 1,1 cm dans la paroi postérieure dans cette étude. D’autre part, chez certains patients avec des valeurs d’IMC élevées, il restait jusqu’à 5,0 cm de muqueuse retenue. Chez les patients à IMC élevé, la principale raison de la rétention d’une grande quantité de muqueuse anorectale dans le DS-IPAA est la difficulté à agrafer et à diviser le rectum au site approprié dans la région pelvienne profonde. Le dispositif de suture ne va pas assez profondément et le site d’agrafage et de division est éloigné de la ligne dentée, ce qui entraîne une augmentation de la muqueuse retenue. Les difficultés de manipulation pelvienne profonde ont entraîné diverses complications postopératoires lors de la chirurgie de la RCH [11,12,13]. Une perte de sang accrue et une durée opératoire prolongée sont observées chez les patients ayant des valeurs d’IMC élevées [2, 13]. Selon l’analyse univariée de cette étude, la durée de l’opération était plus longue et la perte de sang était plus élevée dans le groupe à anastomose haute. Le groupe d’anastomose haute comprenait de nombreux patients avec des valeurs d’IMC élevées, de sorte que ces résultats semblaient suggérer la difficulté de la manipulation intrapelvienne chez les patients avec des valeurs d’IMC élevées. Dans la présente étude, il y avait une tendance vers plus d’hommes inclus dans le groupe d’anastomose haute (p= 0,051), mais aucune différence significative entre les sexes n’a été détectée. En fait, la chirurgie est souvent plus difficile chez les hommes que chez les femmes en raison du petit bassin des premiers. Cependant, alors que la chirurgie peut être plus difficile chez les hommes, nos données suggèrent que l’IMC des cas individuels peut avoir eu une plus grande influence sur la longueur de la muqueuse conservée que les différences entre les sexes.
En chirurgie UC, un IMC élevé a été signalé comme un facteur de risque d’abandon peropératoire de l’IPAA en raison de l’incapacité de la poche iléale à atteindre l’anus [14,15,16]. On pense que le mésentère iléal épaissi et non étiré dû au dépôt de graisse est la cause principale [15]. Chez les patients subissant une DS-IPAA, le risque de ne pas pouvoir terminer l’anastomose est relativement faible par rapport à l’IPAA cousu à la main avec mucosectomie, car le site anastomotique est céphalique. Dans cette étude, il n’y a pas eu de cas où l’anastomose a été abandonnée pendant la chirurgie en raison de l’incapacité de la poche à atteindre le côté anal. La quantité de muqueuse retenue a été augmentée chez les patients à IMC élevé, ce qui a pu faciliter l’accès de la poche au côté anal. En tout état de cause, l’un des avantages du DS-IPAA est que la position anastomotique peut être ajustée. Si une mucosectomie à partir de la ligne dentée est effectuée en premier, l’anastomose sera impossible si la poche iléale ne peut pas être atteinte, entraînant une iléostomie permanente. Même avec DS-IPAA, il est possible que la poche iléale ne puisse pas être atteinte plus tard si le côté anorectal est divisé en premier. Pour éviter cela, il faut suffisamment confirmer si la poche iléale atteint le côté anal avant de retirer le côté anorectal (test d’atteinte de la poche). Le test d’atteinte de la poche vérifie si l’apex de la poche iléale s’étend au-delà du bord inférieur du pubis (il est recommandé qu’il dépasse 3 à 4 cm) [16]. Si la poche n’atteint pas suffisamment même avec la ligature des vaisseaux sanguins et une extension adéquate du mésentère iléal, une option consiste à éviter la mucosectomie et à convertir en IPAA agrafé. Horion et al. ont rapporté que 2,4 % des patients devant subir une mucosectomie devaient être convertis en anastomose par agrafe en raison d’une portée insuffisante de la poche [11]. En revanche, dans les cas de cancer associé à une colite, la mucosectomie est fortement recommandée car le risque de développement tumoral dans la muqueuse retenue est considéré comme plus élevé [17]. Dans de tels cas, un consentement éclairé doit être obtenu avant l’opération pour déterminer si la conversion en DS-IPAA ou la résection abdomino-périnéale doit être effectuée si la poche ne peut pas atteindre le côté anal.
Pour réduire la longueur de la muqueuse retenue chez les patients ayant un IMC élevé, une perte de poids préopératoire est recommandée. Si la chirurgie est une intervention planifiée, il est préférable que le patient perde le plus de poids possible avant l’opération. Si le patient a un IMC élevé au moment de la chirurgie initiale, il peut être efficace d’effectuer une chirurgie par étapes sans reconstruction (colectomie subtotale et iléostomie) et d’effectuer une chirurgie reconstructive après une perte de poids [2, 15]. Une solution technologique serait idéale, mais une solution rapide est difficile à obtenir. Des progrès dans les dispositifs chirurgicaux sont attendus.
Il n’y avait pas de différence dans la fonction intestinale postopératoire entre les groupes d’anastomose haute et basse. Si la zone de transition anale est préservée, le résultat semble être que laisser quelques centimètres de muqueuse en plus n’améliore pas la fonction intestinale, et il n’est pas nécessaire d’augmenter la quantité de muqueuse anorectale retenue afin de maintenir la fonction intestinale dans DS-IPAA. En termes de pronostic à long terme, il n’y avait aucune différence dans l’incidence de l’inflammation, de la dysplasie ou du cancer de la muqueuse retenue entre les deux groupes au cours de la période d’observation de 62 mois. La sévérité de l’inflammation de la muqueuse retenue n’était pas corrélée avec la longueur de la muqueuse retenue dans nos résultats. Kayal et al. ont rapporté qu’une longueur de manchette rectale > 20 mm était un facteur de risque possible de la manchette [18, 19]. Cependant, la quantité de muqueuse restante dans le groupe > 20 mm n’était pas claire. Dans la présente étude, le groupe à anastomose haute avait une paroi antérieure moyenne de 3,5 cm et une paroi postérieure de 2,1 cm, tandis que le groupe à anastomose basse avait une paroi antérieure de 1,7 cm et une paroi postérieure de 0,9 cm, ce qui suggère que la différence de longueur de la muqueuse entre les deux groupes n’était pas terrible. Alternativement, le fait que l’inflammation de la coiffe ait été observée dans 28 % des cas, même dans le groupe à faible anastomose, peut indiquer que, dans une certaine plage de longueur de muqueuse conservée, la gravité de l’inflammation de la coiffe est déterminée par l’activité de la maladie chez l’individu. cas, pas par la longueur de la muqueuse [20]. Il ne fait aucun doute que le risque de développement tumoral augmente avec une muqueuse conservée plus longtemps. L’IPAA agrafé serait huit fois plus risqué que l’IPAA cousu à la main plus mucosectomie [17]et l’anastomose iléorectale présente un risque encore plus grand [21]. Ces rapports indiquent que la longueur de la muqueuse conservée est en corrélation avec le risque de développement tumoral. La courte période d’observation et le petit nombre de cas dans la présente étude sont considérés comme insuffisants pour évaluer le développement tumoral. D’autres études portant sur un plus grand nombre de cas avec un suivi plus long sont nécessaires.
La présente étude comportait certaines limites en ce qui concerne la procédure chirurgicale et la sélection des patients. Premièrement, cette étude était une revue rétrospective des dossiers, et la longueur de la muqueuse retenue était déterminée par le meilleur effort dans chaque chirurgie. Dans la plupart des cas, la longueur de la muqueuse résiduelle était la plus petite possible ; cependant, des facteurs autres que des facteurs techniques peuvent devoir être pris en compte. Deuxièmement, il s’agissait d’une seule étude institutionnelle. La généralisabilité d’une étude institutionnelle unique est généralement considérée comme inférieure à celle des études multicentriques. Cependant, cette étude a été associée à certains avantages. Des informations détaillées ont été obtenues et tous les cas étaient exempts de données manquantes, y compris la longueur de la muqueuse anorectale retenue. De plus, le biais technique lié au chirurgien pourrait être réduit car toutes les chirurgies de cette étude ont été réalisées par un seul chirurgien principal. La troisième limite était les préjugés raciaux. Dans cette étude, presque tous les patients étaient asiatiques (japonais). L’IMC moyen des Japonais est de 23,68, alors que celui des Américains est de 29,01 et celui des Européens (par exemple, le Royaume-Uni) est de 27,48. [22]. Ainsi, les résultats chez les patients avec un IMC très élevé n’ont pas été étudiés dans cette étude. Cependant, peu d’études ont montré la relation détaillée entre l’IMC et la longueur de la muqueuse anorectale retenue. Nous pensons donc que les résultats de cette étude fourniront des informations utiles aux patients de toute race et de tout pays.
