Guest PostLes soins hospitaliers ont besoin d’une meilleure planification et d’un meilleur financement

Il existe un large consensus parmi les experts de la santé sur le fait que le système hospitalier allemand présente trois caractéristiques de soins médiocres : premièrement, le nombre de lits d’hôpitaux est trop élevé, deuxièmement, il y a trop d’hôpitaux trop petits et, troisièmement, trop peu d’investissements dans hôpitaux.

En fait, l’Allemagne compte beaucoup plus de lits d’hôpitaux par habitant que les autres pays industrialisés riches. L’Allemagne a également un taux d’occupation de ces lits supérieur à la moyenne. Cela est également frappant car l’Allemagne ne diffère guère des autres pays industrialisés riches en termes d’autres paramètres fondamentaux des soins hospitaliers et de la part des dépenses de santé dans le produit intérieur brut.

Forte densité d’hôpitaux, petites cliniques

Outre le nombre élevé de lits d’hôpitaux, l’Allemagne a une densité hospitalière très élevée en comparaison internationale. En soi, ce n’est pas un inconvénient, car la forte concentration d’hôpitaux signifie que les hôpitaux sont très faciles d’accès, ce qui n’est pas garanti dans d’autres pays. Cependant, bon nombre de ces hôpitaux sont très petits. Parce que les petits hôpitaux traitent un plus petit nombre de patients, ils ont moins d’expérience avec des cas de traitement moins fréquents, ce qui signifie que la qualité du traitement en souffre. De plus, les petits hôpitaux sont généralement moins bien équipés en gros matériel médical. Un autre problème est que les petits hôpitaux sont moins efficaces économiquement. Empiriquement, les hôpitaux devraient avoir au moins 300 lits pour être économiques. En Allemagne, les deux tiers des hôpitaux généraux ont un nombre de lits inférieur.

Après tout, de nombreux hôpitaux en Allemagne sont considérés comme pauvres en équipements et en bâtiments. équipé. En Allemagne, les États fédéraux sont responsables du financement des investissements hospitaliers. Cependant, pendant de nombreuses années, ils n’ont qu’insuffisamment rempli cette tâche. Les dépenses réelles des pays en investissements hospitaliers ont presque diminué de moitié depuis 1991.

Conflit d’intérêts entre le gouvernement fédéral et les gouvernements des États

D’un point de vue économique, il n’est pas surprenant que les services hospitaliers ne soient pas fournis de manière optimale. En particulier, le fossé de l’information entre les hôpitaux et les patients conduit à la fois à des soins excessifs et à des soins incorrects. Le nombre manifestement élevé de lits en Allemagne, les nombreux petits hôpitaux et l’insuffisance des investissements dans les hôpitaux ne peuvent être attribués uniquement aux caractéristiques qui sont systématiquement attachées aux services hospitaliers. En Allemagne, les insuffisances réglementaires en matière de planification et de financement contribuent de manière significative à des soins hospitaliers sous-optimaux.

À l’heure actuelle, la planification hospitalière se caractérise par un réseau complexe de compétences partagées entre le gouvernement fédéral et les gouvernements des États. Les intérêts et incitations conflictuels associés conduisent à une forte insistance sur le statu quo. Cela est particulièrement évident dans le manque d’adaptation à l’évolution des besoins d’approvisionnement. La forte influence des décideurs régionaux sur la planification hospitalière favorise un trop grand nombre de petits hôpitaux dans la région.

L’autorité de régulation assure un approvisionnement minimum

Depuis longtemps, on propose donc de déplacer la planification du niveau étatique vers le niveau fédéral et de créer à cet effet une agence nationale de régulation. Un régulateur ne serait pas soumis à la même pression politique pour maintenir des soins locaux, mais souvent inefficaces et médicalement inférieurs aux normes, que les gouvernements locaux et étatiques. Une autorité hospitalière fédérale serait donc mieux placée que les États fédérés pour déterminer les soins minimaux à garantir dans tous les domaines sur la base de critères fondés sur des preuves et pour imposer la centralisation requise de la structure de soins dans ces domaines de service dans laquelle cela est conseillé d’un point de vue qualitatif.

Comme cela a été le cas pour les pays jusqu’à présent, un régulateur devrait d’abord fixer les objectifs des soins hospitaliers et créer un plan hospitalier sur cette base. Une tâche centrale de l’autorité de régulation serait de garantir un approvisionnement minimum. Le plan hospitalier pourrait se limiter à une définition claire des soins minimaux de qualité pour les domaines de services ouverts à la concurrence, c’est-à-dire surtout dans le cas des services optionnels fournis par les hôpitaux. Tant que l’offre minimale n’est pas dépassée, l’ajustement de l’offre et de la demande pourrait être laissé à la concurrence entre tous les hôpitaux qui répondent aux objectifs de qualité. Plus la concurrence de qualité fonctionne, plus il faut laisser de latitude à la concurrence. Cependant, le danger d’une offre excédentaire induite par l’offre devrait être pris en compte. Lorsqu’il existe des preuves d’une augmentation médicalement inexpliquée du nombre de cas, le régulateur serait habilité à intervenir et à limiter le nombre de cas. Lorsque la réglementation se limite à une définition de la couverture minimale et de la couverture maximale, le champ de la concurrence est également clairement défini. Il est important de protéger cette concurrence des restrictions de concurrence, y compris des aides d’État.

Le double financement a échoué

À l’instar de la planification, le financement des hôpitaux s’est jusqu’à présent caractérisé par des compétences réparties. Les frais d’hospitalisation sont répartis entre l’assurance maladie du patient et les Länder selon le principe du double financement. Selon ce principe, les caisses d’assurance maladie (statutaires et privées) prennent en charge les frais de fonctionnement des hôpitaux, c’est-à-dire tous les frais découlant du traitement des patients. Les investissements hospitaliers, en revanche, devraient être supportés par les États fédéraux.

Parce que les pays ont de moins en moins assumé cette responsabilité au cours des trois dernières décennies, les hôpitaux essaient de générer des marges bénéficiaires pour les investissements avec des cas de traitement, mais leur rémunération ne tient pas compte de ces marges bénéficiaires. Le nombre élevé de lits d’hôpitaux et leur taux d’occupation supérieur à la moyenne en Allemagne s’expliquent donc en partie par la tentative de générer les fonds nécessaires aux investissements grâce à un nombre élevé de cas. Dans le même temps, cela signifie que les hôpitaux et le personnel médical sont confrontés au conflit d’envisager des traitements qui sont plus motivés par le commerce que médicalement indiqués.

Système de financement moniste

Afin d’éliminer les fausses incitations déclenchées par le double financement des hôpitaux, la centralisation de la planification hospitalière devrait être combinée avec une transition vers un système de financement moniste. Dans un tel système, les assurances maladie obligatoires et privées assument non seulement les frais de fonctionnement des hôpitaux, mais financent également les investissements hospitaliers.

Une mise en œuvre orientée vers le marché du financement moniste consisterait à inclure une composante d’investissement dans les frais forfaitaires. Les taux forfaitaires joueraient alors une fonction similaire aux prix du marché, que les entreprises commerciales utilisent pour financer les coûts d’exploitation et d’investissement. Bien sûr, en plus des tarifs linéaires, des tarifs fractionnés seraient également envisageables lors de la fixation des tarifs. Dans ce cas, les assureurs-maladie paieraient aux hôpitaux une redevance indépendante du volume pour couvrir les coûts fixes en plus des coûts de traitement.

Cependant, même avec un financement moniste, il ne peut y avoir d’analogie complète entre les prix du marché et les taux forfaitaires par cas. Alors que les prix idéaux-typiques sur les marchés concurrentiels sont formés par l’interaction de l’offre et de la demande, les forfaits au cas par cas sont des honoraires administrés pour les cas de traitement, dont les montants sont soumis à des réglementations spécifiques. Un système basé sur des taux forfaitaires doit prendre en compte beaucoup plus de paramètres de qualité explicites, de sorte que les nouvelles possibilités d’économie de données pour mesurer la qualité du traitement devraient être beaucoup plus utilisées à l’avenir. Ainsi, des forfaits par cas peuvent inciter à un niveau d’investissement efficace, par exemple dans les dispositifs médicaux, et affiner la répartition de l’offre hospitalière sur le territoire.

Des services hospitaliers meilleurs et plus économiques

Le passage à des soins hospitaliers à financement moniste, combiné à une clarification de la répartition des tâches entre concurrence et planification (future centralisée), devrait globalement contribuer à une offre de services hospitaliers meilleure et plus économique. L’incitation à utiliser les cas de traitement pour générer des marges de contribution pour des investissements hospitaliers autrement sous-financés serait affaiblie. Ceci, à son tour, devrait limiter l’incitation à conserver autant de lits d’hôpitaux que possible. Les États fédéraux perdraient leur rôle central dans la planification hospitalière. Ainsi, les décideurs locaux pourraient exercer moins d’influence sur l’emplacement des hôpitaux. Cela ouvrirait à son tour la possibilité de concentrer davantage les traitements hospitaliers dans des établissements suprarégionaux plus grands à l’avenir dans un environnement de concurrence de qualité accrue.

Cette recommandation s’applique notamment dans le contexte des expériences de la pandémie corona. Il est vrai que l’offre excédentaire de lits d’hôpitaux en Allemagne a été notée nettement plus favorablement par certains milieux depuis lors. Cependant, le système hospitalier allemand n’a pas montré de résistance notable à la crise par rapport à d’autres pays. Au contraire, le fédéralisme allemand de la santé s’est avéré lourd et faible dans la prise de décision pendant la pandémie de corona. Il est vrai qu’un système hospitalier résilient nécessite une certaine surcapacité, qui ne doit pas être assimilée à une offre excédentaire. Cependant, l’ampleur de cette surproduction devrait résulter d’une planification et d’une réflexion politiques rationnelles et non comme le résultat collatéral d’institutions inadéquates.

Un avis: Cet article est aussi dans le magazine f&w – diriger et opérer à l’hôpital publié sous le titre “Plus de gouvernement fédéral, moins de pays”.