Gérer les attentes en matière de traitement du carcinome basocellulaire infiltrant

Anokhi Jambusaria, MD, MSCE

Professeur agrégé, Département de médecine interne

Chef de section, Dermatologie générale, Département de médecine interne

L’Université du Texas à la Austin Dell Medical School

Austin, Texas

Aborder la chirurgie avant d’administrer une thérapie

WONG : Pour l’oncologue médical, on verra les patients [with] complexe, à haut risque [disease]et leur gestion implique une approche multidisciplinaire [approach]. J’ai beaucoup de chance là où j’exerce parce que nos dermatologues ont une clinique à côté de chez moi, donc je peux toujours courir dans le couloir et dire : « Je ne sais pas ce que c’est, mais pourriez-vous venir y jeter un œil. ?” Habituellement, ils sont plus intelligents que moi, car depuis le seuil de la porte, ils [already know what they’re looking at].

JAMBUSARIE : Un point important à soulever ici, notamment pour les oncologues médicaux, [is that] Si vous demandez à n’importe quel chirurgien et lui montrez une photo de ce patient, je dirais que la plupart des chirurgiens diraient : « Oh, nous pouvons facilement supprimer cela. » Je travaille en étroite collaboration avec des chirurgiens extraordinaires et, d’après mon expérience, ils m’ont dit que pratiquement tout était opérable. En théorie, vous pourriez tout supprimer.

Il y a une prise de décision partagée entre l’équipe multidisciplinaire et le patient, [and they all need to ask], « Qu’est-ce que cette opération implique ? Quelle est la morbi-mortalité de l’intervention chirurgicale ? Quels sont les problèmes fonctionnels en jeu ? »

Si tu vas [perform surgery on] l’oreille de quelqu’un, par exemple, parce que le cancer ronge son oreille, ce n’est peut-être pas idéal pour certains patients. Je ne peux parler que du point de vue du dermatologue, [because] beaucoup de mes collègues en pratique n’ont pas autant d’expérience avec certains de ces [newer] médicaments d’immunothérapie. Ils ne savent pas ce que cela implique en termes de perfusions et de risques de toxicité, et si vous entretenez de bonnes relations avec certains de vos dermatologues référents, je vous encouragerai [the medical oncologist to] parlez-en avec eux. Car si l’intervention chirurgicale envisagée serait très invasive, [then giving therapy first] pourrait être la bonne option à considérer pour ce type de patient.

WONG : Eh bien, l’immunothérapie n’existe que depuis environ 11 ans… L’utilisation de thérapies anti-PD-1 dans le cancer de la peau, en particulier [for patients with] le carcinome basocellulaire, est mesuré en quelques années et dans les cellules squameuses [management] peut-être 3 ans. Donc tout cela est tout nouveau, et le MD Anderson Cancer Center de l’Université du Texas est mon quatrième NCI. [National Cancer Institute] centre de cancérologie. Et [at] dans les autres dans lesquels j’ai travaillé, qui sont beaucoup plus petits, ce qui se passe, c’est que vous développez une approche d’équipe, que vous disposez d’une base de référence et que vous commencez à développer un flux de travail autour du séquençage. [these treatment options], et c’est important. J’ai siégé à plusieurs réseaux nationaux complets contre le cancer [NCCN] Les comités d’orientation et les lignes directrices du NCCN vous disent ce que vous pouvez faire, mais ils ne vous disent jamais ce que vous devriez faire.

[In the NCCN guidelines]cela commence par une consultation multidisciplinaire, car [in some scenarios] vous pouvez obtenir une réduction de la maladie avec certains des médicaments dont nous disposons, ce qui facilitera éventuellement l’opération du chirurgien.¹ Nous avons eu le cas d’une personne qui avait… une tumeur basocellulaire de 10 × 14 cm sur le dos, et on pouvait presque voir les processus spinaux dans un muscle. Il a pris un inhibiteur de hérisson pendant 8 mois, [had resection performed] et il n’y avait pas de tumeur, puis j’ai reçu plus d’inhibiteur de hérisson [therapy].

QUAND IMAGER ET TESTER CES PATIENTS

WONG : J’associe les chirurgiens au processus, donc [we need a] un très bon examen physique, qui peut vous aider, mais j’ai un seuil d’imagerie bas car beaucoup de patients que je vois ont ces situations qui s’aggravent depuis un bon moment. Il n’est pas inhabituel pour moi que quelqu’un vienne avec des cellules basales. [carcinoma] qui est actif depuis des années. C’est donc ma pratique, et j’ai un seuil bas pour l’imagerie où, habituellement, j’imagerais un bassin nodal. Dans certaines de ces situations, les chirurgiens peuvent avoir déjà réalisé une IRM du visage pour évaluer la résécabilité et l’association avec les structures sous-jacentes et planifier une approche opératoire.

[In that way]ma pratique est un peu différente, car [patients who] nous sommes arrivés avec une maladie beaucoup plus avancée. Le [situation with the patient who had a] Une lésion de 10 × 14 cm dans le dos a fait l’objet d’une imagerie tomodensitométrique pour détecter la propagation des ganglions ; un scanner corporel en raison de la taille et combien de temps il était sur le dos. [The patient also had] IRM de la colonne vertébrale pour observer la structure osseuse et IRM des tissus mous pour voir une association du nerf vasculaire. C’est donc une extrémité du spectre, mais une fois que vous êtes dans une situation où vous envisagez un traitement systémique pour une lésion volumineuse, c’est le point déclencheur. Ce seuil de 2 cm est pour moi encombrant. Cela et la longue période de résidence me poussent à faire ça [imaging for the patient].

JAMBUSARIE : [For those] les patients qui ont des tumeurs depuis longtemps, quand on voit cette histologie infiltrante, l’autre sous-type à haut risque [to look for] est micronodulaire. Si vous voyez cela sur un rapport de pathologie, en particulier dans les tumeurs plus grosses, ce seraient des raisons pour lesquelles je recommanderais une imagerie pour voir si elle s’est propagée. D’après l’examen physique, s’ils présentent… des symptômes pouvant indiquer une invasion périneurale, cela m’inciterait également à faire une IRM.

CONSIDÉRANT LA STABILITÉ ET LA TOXICITÉ DU CEMIPLIMAB

WONG : [In the phase 2 clinical trial (NCT03132636) results]la réponse complète [CR] taux avec [cemiplimab (Libtayo)] était de 6% mais le taux de réponse objective était de 31%.² Ainsi, une petite proportion de patients ont des CR, ce qui est étonnant dans une population réfractaire. Cependant, vous devez définir correctement vos attentes [because] la moitié des patients avaient une maladie stable, et c’est pour cela que, quand on regarde une sélection de médicaments, je dis toujours qu’il vaut mieux enchaîner 2 médicaments, l’un après l’autre, qui peuvent apporter une réponse à long terme. Nous ne guérissons pas la plupart des patients ici, donc [a long-term response is] important. Néanmoins, [patients] qui poursuivaient l’étude, et c’est le cas de la plupart des patients, montrent qu’il y a une longévité dans la durée de réponse [DOR].

Une DOR supérieure à 12 mois a été observée chez 46 % des patients, soit près de la moitié [of] les patients ont eu au moins 12 mois, voire plus, de réponse [to the therapy].² C’est donc un médicament qui peut assurer un contrôle à long terme. Encore une fois, en définissant les attentes de manière appropriée… vous n’allez pas guérir la plupart des patients ici. Certaines réponses peuvent intervenir tardivement. L’autre chose ici, c’est qu’il ne faut pas se retirer trop rapidement et dire : « Eh bien, ça ne marche pas ». Ce que vous voyez généralement chez ces répondeurs à long terme, c’est une certaine stabilité de la maladie, puis la réponse [to treatment].

Une survie globale médiane [OS] n’a pas été atteint, mais le taux de SG à 2 ans était de 80 %.² Une des choses que je recherche lorsque je vais à l’ASCO [the American Society of Clinical Oncology Annual Meeting] [or other oncology meetings] chaque année, ce sont les mises à jour de leur survie sans progression [PFS]. Est-ce qu’il va y avoir un plateau ici [in the future]? Je m’y attendais, car 57 % des patients avaient une SSP d’au moins 12 mois, mais à mesure que les données mûrissent, elles pourraient montrer un plateau, ce qui montre une réponse de stabilité.

[However]le revers de l’efficacité est toujours la toxicité, et je dirais que le cémiplimab est en ligne [with toxicities seen] dans la classe des médicaments anti-PD-1 [Table²]. Il n’y a pas beaucoup de toxicité de haut niveau, mais la fatigue est un problème dominant. Néanmoins, la conclusion des auteurs de l’étude est qu’il n’y a aucun nouveau signal de sécurité provenant de cette étude. Vous pouvez donc être sûr que votre expertise et votre maîtrise des toxicités des autres inhibiteurs de PD-1 se traduisent par [cemiplimab].

JAMBUSARIE : [When it comes to older patients with worse functional status on this treatment], c’est difficile, car ils peuvent ne pas tolérer le traitement ou ne pas y réagir comme le ferait une personne de 30 ans plus jeune qu’eux. Ce n’est pas seulement [about whether] ils tolèrent le traitement, qu’il s’agisse de chirurgie, de radiothérapie ou d’immunothérapie, mais quels sont certains de leurs facteurs sociaux ? Par exemple, sont-ils capables de prendre soin d’eux-mêmes ? Sont-ils capables de conduire et de se rendre aux rendez-vous chez le médecin, aux perfusions ou aux radiothérapies ? Certains problèmes sociaux entrent donc en jeu dans la prise de certaines de ces décisions pour les patients. Il y a aussi des réflexions sur [the patients’] des objectifs fonctionnels avec l’emplacement de la tumeur et peut-être certaines structures importantes à proximité.

Avec la plupart de ces tumeurs situées sur la tête et le cou, il existe des structures importantes, même d’un point de vue esthétique, d’un point de vue fonctionnel, [that] sont très importants et [even more] important à mesure que vous vieillissez. Par exemple, les tumeurs autour de l’œil [where] vous ne pouvez pas voir et votre qualité de vie est très mauvaise. Ou de gros cancers autour des oreilles, parce qu’ils vous arrachent les oreilles. Votre audition est déjà mauvaise, [but] maintenant, votre audition est encore pire. Cela peut donc constituer d’énormes problèmes de qualité de vie. Ce sont des considérations fonctionnelles à prendre en compte lorsque vous réfléchissez à certains de ces traitements.

_{LES RÉFÉRENCES}

_{1. NCCN. Directives de pratique clinique en oncologie. Carcinome basocellulaire, version 1.2023. Consulté le 11 octobre 2023. https://tinyurl.com/5dp97yys}

_{2. Stratigos AJ, Sekulic A, Peris K et al. Cémiplimab dans le carcinome basocellulaire localement avancé après un traitement par inhibiteur de Hedgehog : un essai de phase 2 ouvert, multicentrique, à un seul bras. Lancette Oncol. 2021;22(6):848-857. est ce que je:10.1016/S1470-2045(21)00126-1}