ETATS-UNIS. Si l’assurance ne suffit pas

Claudia Cosma

Aux États-Unis, avoir une assurance maladie ne garantit pas une tranquillité d’esprit financière. En effet, une partie importante des assurés sont obligés de retarder les examens et l’accès aux services de santé en raison des coûts et lorsqu’ils ne peuvent pas s’en passer, ils accumulent des factures à payer, se retrouvant endettés s’ils ne renoncent pas à d’autres dépenses fondamentales.

Selon les données de 2022, il y aurait un peu moins de 28 millions de résidents américains sans couverture maladie, soit environ 9 % de la population américaine. Les 300 millions de citoyens américains restants sont protégés les deux tiers proviennent d’assurances privées (principalement avec des polices d’entreprises de groupe et une minorité avec des polices individuelles) e pour un tiers par deux parasols publics (Medicare pour les personnes âgées ainsi que pour les personnes handicapées de moins de 65 ans, et Medicaid pour les groupes de population à faible revenu) (1). Entre mi-avril et fin juillet, une fondation privée spécialisée dans les politiques de santé, la Fonds du Commonwealth, mené une enquête interrogeant 7 873 adultes âgés de 19 à 64 ans, leur demandant si les personnes interrogées ou les membres de leur famille avaient retardé ou abandonné leur traitement, avaient des difficultés à payer les frais de santé, ont-ils contracté des dettes et quel impact cela a-t-il eu sur leur vie (2).

Les réponses dressent un tableau sombre, comme on peut le voir par exemple dans Figure 1 qui concerne le pourcentage d’adultes âgés de 19 à 64 ans qui déclarent avoir des difficultés à payer les frais de santé. Il n’est pas surprenant que le phénomène touche le plus la population sans assurance maladie (76%), mais il est frappant de constater que cette difficulté touche une grande partie de la population couverte par une assurance.: 57 % des personnes ayant une police individuelle, 51 % des personnes inscrites à Medicare, 45 % des personnes inscrites à Medicaid et 43 % des personnes assurées par des polices d’assurance collectives d’entreprise. Parmi ceux-ci, ceux dont les revenus sont inférieurs à environ 60 mille dollars (56%) souffrent plus que ceux dont les revenus sont supérieurs à environ 120 mille dollars (30%). N.-B.. Les trois barres inférieures de la figure 1 concernent les revenus des personnes assurées par des polices d’assurance d’entreprise divisées en trois catégories en fonction du nombre de fois où le revenu est supérieur au seuil de pauvreté fédéral – FPL (Niveau de pauvreté fédéral) – fixé à 29 260 $ par année.

Figure 1. Pourcentage d’adultes âgés de 19 à 64 ans ayant déclaré avoir des difficultés à payer leurs soins de santé, par type d’assurance et niveau de pauvreté – Source : The Commonwealth Fund

L’étude souligne également qu’au moins un tiers des adultes assurés sont contraints, pour des raisons économiques, de retarder ou d’abandonner des traitements et des médicaments.: plus précisément, 29 % des personnes bénéficiant d’une assurance collective d’entreprise, 37 % de ceux qui l’ont souscrite individuellement, 39 % des personnes assistées par Medicaid et 42 % des bénéficiaires de Medicare. Pour les personnes non assurées, la situation est certainement pire : 58 % sont obligées de sauter ou de reporter un traitement.

Par ailleurs, les dépenses de santé, pour reprendre une expression chère à la microéconomie, font partie des postes incompressibles. En d’autres termes, le traitement devient souvent inévitable, aussi coûteux soit-il. La conséquence la plus tangible ? Le patient, bien que rétabli, se retrouve en proie à des factures à payer et à des dettes. Cela est vrai pour 30 % des assurés d’entreprise, mais également pour 33 % de ceux qui souscrivent une assurance individuellement, 21 % de ceux qui participent au programme Medicaid et 33 % des inscrits à Medicare. L’endettement est le plus souvent causé par des traitements destinés à traiter des maladies chroniques. Parmi ceux qui retardent ou sautent un traitement, plus de la moitié des personnes interrogées reconnaissent que la maladie dont elles souffrent s’est aggravée. Enfin, les dettes nécessitent alors des économies sur les mêmes besoins de base comme la nourriture, le chauffage et le loyer.: 2/5 ayant des dettes médicales admettent avoir réduit ces dépenses, un quart ont plutôt pris un deuxième emploi ou travaillé plus d’heures dans la semaine. S’endetter pour se faire soigner peut impliquer, à la fois, la nécessité de puiser entièrement dans son épargne ou une dégradation de sa notation bancaire.

À ce stade, il faut se demander comment il est possible qu’un système de santé qui absorbe une quantité énorme de ressources, tant en termes de dépenses par habitant (12 550 $) qu’en pourcentage du PIB (16,6 %), ne soit pas en mesure de garantir un niveau de soins adapté aux personnes couvertes par l’assurance maladie. Un système structurellement inefficace et injuste et que la réforme d’Obama (Obamacare) n’a que partiellement corrigé et amélioré (lire ici). L’un des aspects sur lesquels la réforme n’a pas fonctionné est la maîtrise des prix des polices d’assurance, qui ont augmenté à un rythme presque double de celui de l’augmentation annuelle du coût de la vie, voir graphique 2.

Figure 2. Prix annuel moyen des contrats d’assurance collective d’entreprise pour couvrir une famille : en bleu la part payée par les entreprises, en bleu clair la part payée par les travailleurs. Années 1999-2023.

Comme on peut le constater, l’augmentation du coût global s’accompagne de l’augmentation supportée par les travailleurs qui ont atteint en 2023 le chiffre annuel moyen de plus de 6 500 dollars. La charge pesant sur les travailleurs est proportionnelle à leur état de santé, car elle est déterminée :

• a) de la participation conjointe (quote-part) au coût des prestations fournies, qui peut atteindre 25%
• b) par le niveau de franchise (déductible) qui peut dépasser 2 000 $ et même 5 000 $ par an (l’assurance n’intervient qu’après que les dépenses de santé dépassent un certain niveau : jusqu’à ce niveau, le travailleur paie directement).

Évidemment, plus les niveaux de co-paiement et de franchise sont élevés, plus les polices d’assurance sont bon marché pour l’entreprise et plus elles coûtent cher aux travailleurs.. Ceux qui perdent le plus sont les salariés des petites entreprises qui ont tendance à économiser sur le prix des polices (lorsque celles-ci sont accordées…) et qui finissent par cotiser en moyenne plus de 8 300 $ par an (figure 3), qui peut également être beaucoup plus élevé si une personne doit fréquemment recourir à un traitement, comme par exemple un patient diabétique ou cardiaque.

Figure 3. Prix annuel moyen des contrats d’assurance collective d’entreprise pour la couverture d’un individu et d’une famille, selon la taille de l’entreprise : en bleu la composante payée par les entreprises, en bleu clair celle payée par les travailleurs. Année 2023.

Le rapport de Fonds du Commonwealth si conclure avec une gamme très large de suggestions certes difficiles à mettre en œuvre, mais aussi assaisonnées d’une certaine dose de réalisme. A titre d’exemple, et il faut le reconnaître en l’honneur de leur pragmatisme, ils n’évoquent pas l’objectif de transition tout court vers un payeur unique, c’est-à-dire vers un système de santé national avec une couverture publique universelle. Face à l’opposition de la présidence Biden et à l’équilibre actuel au Congrès, qui voit une majorité conservatrice à la Chambre des représentants, brandir l’étendard du “L’assurance maladie pour tous» équivaudrait à espérer l’avènement de la paix dans le monde : très édifiant, dramatiquement improbable.

Le plan d’action du Rapport pour rendre le système de santé américain plus durable repose sur deux piliers : protection des consommateurs avec une aide financière élargie, notamment en période de maladie, et un frein à la croissance des coûts supportés par les prestataires de services médicaux et hospitaliers, ainsi que par les sociétés pharmaceutiques et par les compagnies d’assurance.

La solution optimale est identifiée dans «option publique», soit dans une intervention directe du gouvernement avec une assurance fédérale capable de concurrencer les polices privées avec un effet plafond. Cependant, sur cette éventualité, le président Obama lui-même a été contraint, il y a dix ans, et face à une situation politique résolument favorable, de faire marche arrière pour ne pas compromettre l’approbation de l’ensemble de la réforme de la santé.

L’idée de réduire les primes, les franchises et les quotes-parts des polices d’assurance des entreprises à bas salaires ou la demande d’intervention législative pour permettre à chaque État de réglementer le marché de l’assurance parrainée par l’employeur sont tout aussi ambitieuses et probablement plus réalisables. Dans la liste des suggestions, la proposition potentiellement bipartite de rendre permanents les allégements fiscaux expirant en 2025 pour l’achat de polices individuelles, en réduisant les franchises et les quotas destinés aux décaissements directs payés par le travailleur. En outre, une amélioration des soins proviendrait de la suppression du ticket modérateur pour la médecine primaire, une formule qui comprend des visites chez le médecin généraliste, ainsi que d’une intervention du CMS, le centre fédéral qui administre Medicare et Medicaid, pour garantir que les principaux prestataires s’engagent à garantir tous les services de santé les plus demandés.

Claudia Cosma, docteur en formation spécialisée, hygiène et médecine préventive, Université de Florence

Bibliographie

1. RA Cohen, AE Cha. Couverture d’assurance maladie : publication anticipée des estimations de l’enquête nationale sur la santé, 2022. Disponible sur : https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur202305_1.pdf
2. S Collins, S Roy, R Masitha. Payer pour cela : comment les coûts des soins de santé et la dette médicale rendent les Américains plus malades et plus pauvres. Disponible sur: