Comment les cliniciens peuvent-ils diagnostiquer un patient qui a eu des épisodes réguliers de palpitations cardiaques au cours de la dernière année, alors que les symptômes disparaissent toujours avant d’atteindre l’hôpital ? C’est la question à laquelle Ramanathan Velayutham, MD, du Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research à Pondichéry, en Inde, et ses collègues de JAMA médecine interne.
Le patient, dans la quarantaine, a déclaré aux cliniciens que les palpitations – dont la fréquence variait d’une fois par semaine à moins d’une fois par mois – sont apparues soudainement, ont duré plusieurs minutes et se sont terminées brusquement d’elles-mêmes. Les épisodes n’étaient pas associés à des évanouissements ou à des vertiges. Les cliniciens n’ont pu identifier aucun antécédent contributif.
Les résultats d’un examen cardiovasculaire au moment de la présentation étaient normaux ; le patient était en rythme sinusal avec un pouls de 100 battements/minute et une tension artérielle de 126/80 mm Hg. Un ECG à 12 dérivations a montré une perte intermittente de préexcitation avec des battements sinusaux et une voie accessoire suggérant une voie postéroseptale.
“Les battements préexcités avaient un court intervalle PR (90 millisecondes), une durée QRS de 100 millisecondes et des changements discordants du segment ST et de l’onde T. Les ondes delta étaient négatives dans les dérivations V1, III et aVF et positives dans les dérivations V2, I , et aVL, suggérant une voie postéro-septale », ont noté Velayutham et son équipe.
Ils ont noté que sur l’ECG de surface, on pense généralement que la préexcitation intermittente est liée à des fréquences ventriculaires plus lentes pendant la fibrillation auriculaire par rapport à la préexcitation persistante ; c’est parce que les périodes réfractaires effectives de la voie accessoire (APERP) sont plus longues chez les patients présentant une préexcitation intermittente, ont-ils expliqué.
Étant donné que des fréquences ventriculaires plus faibles sont associées à une probabilité comparativement plus faible qu’un patient dégénère en fibrillation ventriculaire, une préexcitation intermittente aide à identifier une voie accessoire à faible risque de mort cardiaque subite, ont-ils déclaré.
Les résultats d’un échocardiogramme transthoracique ont suggéré que le cœur du patient était structurellement normal, avec une fonction systolique ventriculaire gauche normale. La récurrence fréquente des symptômes du patient a incité les cliniciens à recommander une évaluation électrophysiologique, qui pourrait détecter d’éventuelles caractéristiques à haut risque non révélées par l’ECG de surface.
Cette évaluation a identifié la présence d’une voie accessoire postéro-septale avec une période réfractaire effective de 240 millisecondes. “La tachycardie a pu être induite avec succès avec un seul extrastimulus auriculaire, et le taux de tachycardie était de 220 battements/min”, ont noté Velayutham et ses collègues.
Sur la base des épisodes récurrents de palpitations du patient, de la courte APERP et du fait que les tests extrastimulus auriculaires induisaient une tachycardie, les cliniciens ont considéré que la voie accessoire était à haut risque et elle a été supprimée avec succès. Après l’ablation, il n’y avait aucune preuve ECG d’ondes delta.
Discussion
Parmi plusieurs algorithmes qui utilisent les résultats de l’ECG de surface pour localiser les voies accessoires, “l’algorithme bien établi d’Arruda a suggéré la présence d’une voie accessoire postéroseptale chez ce patient”, ont écrit les auteurs.
Ils ont noté que la détermination du risque associé aux voies accessoires nécessite l’identification de marqueurs de mort cardiaque subite, notamment :
- Un APERP inférieur à 250 millisecondes
- Intervalles RR préexcités les plus courts de moins de 250 millisecondes pendant la fibrillation auriculaire
- La présence de multiples voies accessoires
- Anomalie d’Ebstein
- Syndrome familial de Wolff-Parkinson-White
À l’inverse, les pontages avec des périodes réfractaires plus longues sont associés à une perte soudaine de préexcitation lors des tests sur tapis roulant et à une préexcitation sporadique sur l’ECG de surface, ont noté Velayutham et ses collègues.
“La voie du sinus coronaire est associée à l’anévrisme du sinus coronaire, qui présente un temps de conduction rapide et donc un risque élevé de fréquence ventriculaire rapide et de mort cardiaque subite lors d’épisodes de fibrillation auriculaire”, ont-ils ajouté.
On pense que le développement de la fibrillation auriculaire est précédé d’un fardeau croissant d’épisodes de fréquence élevée auriculaire. Notamment, la sous-étude IMPACT sur le histoire naturelle de la fibrillation auriculaire chez des patients porteurs de défibrillateurs implantables ont constaté qu’une fibrillation auriculaire manifeste se développait sans aucun épisode de fréquence élevée auriculaire préalable chez 34 % des patients.
Selon des recherches sur Syndrome de Wolff-Parkinson-White, “pendant la fibrillation auriculaire, la fréquence ventriculaire est souvent très rapide, la plupart des complexes auront généralement une configuration d’onde delta et il existe un risque de fibrillation ventriculaire lorsque l’intervalle minimum entre les ondes delta est inférieur à 250 millisecondes.” Dans ces cas, les chercheurs ont observé que la digoxine et le vérapamil pouvaient être dangereux et ont recommandé d’utiliser un médicament qui ralentit la conduction dans la voie accessoire, comme le sotalol ou le flécaïnide.
Velayutham et ses collègues ont observé qu’une préexcitation intermittente sur l’ECG de surface a tendance à se produire avec des voies associées à un risque moindre de fibrillation ventriculaire et de mort cardiaque subite ; ils ont cité une étude sur l’ECG de surface chez 52 patients atteints du syndrome de Wolff-Parkinson-White dans laquelle 50% ont démontré une perte intermittente de préexcitation.
En outre, des APERP plus longs, ainsi que des intervalles RR préexcités les plus courts pendant la fibrillation auriculaire, ont été observés chez les patients présentant une préexcitation intermittente, par opposition à ceux présentant une préexcitation persistante, a noté le groupe ; cela implique un faible risque de développer une fréquence ventriculaire rapide en cas de fibrillation auriculaire.
Ils ont également cité une étude sur 328 enfants avec préexcitation, qui a noté des APERP plus longs dans les 12,5 % avec une préexcitation intermittente versus persistante. Ces chercheurs ont rapporté que l’incidence des voies avec des périodes réfractaires ≤ 250 millisecondes n’était pas significativement différente.
Comme ce cas l’a démontré, une préexcitation intermittente sur l’ECG de surface n’indique pas toujours une voie à faible risque, ont noté Velayutham et son équipe. Par exemple, parmi 56 patients atteints du syndrome de Wolff-Parkinson-White et de fibrillation ventriculaire, quatre patients avaient préexcitation intermittente sur l’ECG de repos. Dans une autre étude sur 295 enfants avec préexcitation, la fréquence des voies à haut risque était comparable chez les patients avec préexcitation intermittente et ceux avec préexcitation persistante.
“L’une des explications probables de ce phénomène peut être une sensibilité plus élevée aux catécholamines de la voie accessoire chez certains patients présentant une préexcitation intermittente”, ont écrit Velayutham et ses collègues. Ils fait référence à une affaire dans lequel un homme de 50 ans présentant une préexcitation intermittente au départ a montré une sensibilité marquée à la stimulation adrénergique, comme indiqué par l’observation d’une préexcitation 1: 1 au pic d’exercice et avec l’administration d’isoprotérénol.
Les auteurs ont suggéré que chez le patient rapporté dans leur cas, un test sur tapis roulant aurait pu soutenir cette théorie, mais n’a pas été effectué. Les symptômes de leur patient ont disparu environ 6 mois après avoir subi une ablation par radiofréquence, et un suivi régulier est en cours.
Ils ont conclu que “la stratification du risque d’une voie accessoire dépend de la rapidité avec laquelle elle se déroule pendant la fibrillation auriculaire”. Ils ont recommandé une étude électrophysiologique invasive pour l’évaluation des risques chez les patients symptomatiques présentant une préexcitation manifeste, “même si l’évaluation non invasive suggère le contraire”.
Divulgations
Les auteurs n’ont rapporté aucune divulgation.
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