« Douloureux au-delà de l’imagination » : le chagrin d’un veuf après que les médecins n’ont pas réussi à détecter un cancer du poumon

Une femme est décédée de manière inattendue d’un cancer après que deux médecins expérimentés n’aient pas réussi à détecter une tumeur cancéreuse dans son poumon.

Sa mort a laissé son mari et sa famille aux prises « désespérément avec le chagrin de la vie sans elle ».

« La lumière dans nos vies s’est éteinte. Savoir qu’elle a terriblement souffert et qu’elle est morte alors qu’elle n’aurait pas dû, est douloureux au-delà de l’imagination », a déclaré l’homme au commissaire à la santé et au handicap. [HDC].

“Il n’y a pas de mots pour exprimer notre tristesse.”

L’enquête de la sous-commissaire du HDC, Carolyn Cooper, sur l’affaire, publiée aujourd’hui, révèle que la femme anonyme a subi une IRM le 21 avril 2016, dans le cadre d’un bilan préopératoire avant une arthroplastie de la hanche prévue.

L’IRM a montré une “découverte fortuite d’une tumeur” sur son rein droit.

La femme, alors âgée d’une soixantaine d’années, a été référée par son médecin généraliste au Dr C pour un examen et une évaluation plus approfondis.

Une semaine plus tard, la femme, identifiée comme Mme A, s’est rendue chez un urologue d’un hôpital privé qui a déclaré qu’il était probable que son rein devrait être retiré pour traiter le cancer.

Le 2 mai 2016, Mme A a subi le scanner de stadification du thorax et de l’abdomen au service de radiologie par le radiologue Dr D, qui a également trouvé une anomalie dans le poumon de la femme.

La « zone de consolidation » dans le poumon droit n’était pas mentionnée dans la section « commentaire » du rapport de tomodensitométrie, et il n’y avait aucune recommandation de suivi.

Le radiologue n’a pas posé de diagnostic ni recommandé de suivi et le rapport a été envoyé au Dr C avec copie au médecin généraliste de Mme A.

Le Dr C a vu Mme A le 14 mai et un plan a été élaboré pour une intervention chirurgicale visant à retirer le rein droit de Mme A.

Dans son rapport, la sous-commissaire a déclaré qu’il n’y avait aucune preuve dans les dossiers cliniques que le Dr C ait discuté avec Mme A de l’anomalie pulmonaire résultant du scanner.

Le Dr C a déclaré qu’il ne se souvenait pas d’en avoir discuté, tandis que la famille de la femme a déclaré que cela n’avait pas été discuté avec elle.

L’urologue n’a pas discuté de la découverte de l’anomalie pulmonaire avec le médecin généraliste de Mme A, et aucune autre analyse n’a été organisée.

Elle a subi avec succès une chirurgie rénale le 20 mai 2016.

Elle a été envoyée pour une radiographie pulmonaire postopératoire le même jour et il n’y avait aucun commentaire concernant la tumeur dans le lobe supérieur droit de son poumon.

Elle a été libérée cinq jours plus tard et est retournée en juillet pour un examen de six semaines. Le Dr C a déclaré au HDC qu’à ce moment-là, le cancer “avait été entièrement maîtrisé grâce à l’ablation de son rein”.

Le 15 septembre de la même année, Mme A est opérée d’une prothèse totale de hanche.

Le Dr C a ensuite vu Mme A le 2 février 2017, pour son examen de suivi de six mois et dans une lettre à son médecin généraliste, a déclaré qu’elle allait «remarquablement bien».

« Il n’y a rien de plus à faire. Je la reverrai ici dans six mois et j’organiserai ensuite un scanner.

Cependant, le Dr C ne l’a plus revue – car aucun rendez-vous de suivi n’avait été pris à ce moment-là – donc aucune autre tomodensitométrie n’a été organisée.

La santé de la femme a ensuite décliné, elle signalant une douleur au milieu de la poitrine jusqu’au dos, la faisant tousser.

Un scanner a été organisé et une tumeur pulmonaire avancée a été découverte sur son poumon droit qui s’était propagée à ses ganglions lymphatiques et à d’autres parties de son corps.

Une semaine plus tard, elle est allée à l’hôpital avec des douleurs à la poitrine et un essoufflement important. Elle a été hospitalisée mais est décédée deux semaines plus tard.

Dans une lettre adressée au mari de la femme, un pneumologue qui a soigné la femme au cours de ses dernières semaines a déclaré que son cancer était “totalement évitable” et aurait dû être identifié par le Dr D, le radiologue.

Il a dit à Mme A à l’hôpital qu’il était “tellement désolé[,] tu [should not] être dans cette position, et vous ne devriez pas mourir ».

En réponse aux questions du HDC en 2019, le docteur C a déclaré : «[I]f le radiologue considère[s] qu’il y a quelque chose d’anormal dans [imaging]cela doit être mis en évidence dans le rapport … Si le radiologue craint que l’imagerie ne montre des lésions sinistres, il doit le mentionner et lui donner des conseils sur ce [X]- des radiographies/scans doivent être effectués pour le suivi ».

Il a également présenté ses excuses à la famille.

“Je suis vraiment désolé pour son rendez-vous manqué avec moi-même”, admettant qu’il aurait été “tout à fait approprié” qu’il ait organisé un suivi de six mois, ou au moins un rendez-vous de suivi de six semaines pour organiser un CT de consolidation dans son poumon.

“Parce que sa poitrine [X-ray] postopératoire n’a montré aucune poussée de cette consolidation et elle se sentait si bien que je n’avais aucune inquiétude à faire un scanner plus tôt.

Le sous-commissaire a recommandé à l’urologue de s’excuser par écrit auprès de la famille de la femme, de fournir un rapport d’évaluation sur l’efficacité des changements qui ont été mis en œuvre à la suite de ce cas et de l’informer de tout autre changement apporté ou envisagé à la suite de la évaluation.

Elle a également recommandé que le radiologue organise un examen clinique par les pairs de la norme de ses rapports de radiologie.

Une copie du rapport a été envoyée au Conseil médical de Nouvelle-Zélande, avec les noms des médecins impliqués.