L’endocardite infectieuse (EI) est une affection rare potentiellement mortelle qui se présente comme un défi diagnostique au service des urgences (ED). L’incidence de l’EI varie de 5 à 10 cas pour 100 000 années-personnes, et l’incidence devrait rester stable en raison des facteurs de risque sous-jacents communs d’immunosuppression, de dispositifs médicaux à demeure et d’utilisation de drogues par voie intraveineuse (IVDU) [1-4]. IE présente des taux de mortalité importants sur un an approchant les 30 % [3-4]. L’EI du côté droit, qui affecte la valvule tricuspide dans 90 % des cas associés à l’IVDU, ne concerne que 5 à 10 % de tous les diagnostics d’EI [3-4]. Les embolies pulmonaires septiques (EPS) sont une complication mortelle de l’EI du côté droit qui augmente encore le fardeau de la mortalité [4,5]. L’échocardiographie transthoracique (TTE) est un outil de diagnostic initial inestimable pour le médecin urgentiste (EP) pour identifier rapidement l’EI [1-4,6,7]. L’échographie cardiaque focalisée au chevet du patient (FOCUS) avec TTE réalisée par EP s’est précédemment révélée vitale pour le diagnostic rapide d’une suspicion d’EI [8-15]. Ce rapport illustre le rôle décisif du FOCUS réalisé par EP pour faciliter le diagnostic précoce de la dysfonction érectile et la prise en charge de l’EI du côté droit particulièrement compliqué avec la SPE.
Une femme de 28 ans ayant des antécédents médicaux de troubles convulsifs et d’UDI s’est présentée au service des urgences pour une évaluation de la dyspnée progressive et de la toux productive avec des expectorations jaunâtres au cours des derniers jours. Elle a également approuvé la fièvre subjective, les frissons et le malaise généralisé. Elle a nié tout IVDU récent. Elle a également nié l’hémoptysie, les douleurs thoraciques, les palpitations, la syncope, les maux de tête, les déficits neurologiques focaux, les douleurs ou raideurs au cou, les maux de dos, les douleurs abdominales, les douleurs au flanc, les nausées, les vomissements, la diarrhée ou les symptômes urinaires.
Lors de l’évaluation initiale, le patient avait une mauvaise apparence et présentait les signes vitaux suivants : température de 39,4 °C, pression artérielle de 105/64 mmHg, fréquence cardiaque de 131 battements par minute, fréquence respiratoire de 40 respirations par minute et saturation en oxygène. de 90% sur l’air ambiant. Elle était en détresse respiratoire modérée, parlait en phrases courtes, et avec des râles diffus à l’auscultation pulmonaire. Aucun souffle cardiaque n’a été apprécié à l’auscultation et l’examen des extrémités était négatif pour l’œdème ou l’asymétrie. L’examen dermatologique était sans particularité. La patiente a refusé à plusieurs reprises la ventilation à pression positive non invasive, mais a accepté la supplémentation en oxygène par canule nasale, ce qui a amélioré ses saturations en oxygène. L’électrocardiogramme a révélé une tachycardie sinusale.
L’échographie pulmonaire au chevet du patient (LUS) et le FOCUS ont ensuite été immédiatement effectués par des médecins résidents en médecine d’urgence et un médecin traitant formé en bourse d’échographie. LUS a mis en évidence la présence d’un profil diffus de la ligne B évoquant une pneumonie multilobaire, bien qu’un œdème pulmonaire soit resté probable (Figure 1). LUS était négatif pour les épanchements pleuraux ou tout autre résultat échographique secondaire de pneumonie.
FOCUS a révélé un petit épanchement péricardique et une structure mobile de forme irrégulière située sur la valve tricuspide compatible avec une végétation (Figures 2, 3; Vidéo 1). De plus, FOCUS a démontré une fonction systolique préservée du ventricule gauche, et il n’y avait aucune découverte convaincante de tension ventriculaire droite.
Des études de laboratoire et radiographiques, des hémocultures, des antibiotiques intraveineux, des antipyrétiques et des fluides intraveineux ont été prescrits pour le traitement empirique d’une septicémie suspectée secondaire à une EI du côté droit probablement compliquée par une pneumonie multilobaire.
La radiographie thoracique portative a révélé une légère cardiomégalie et des infiltrats d’emboles septiques probables (Figure 4A). Une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie (CTPA) a ensuite été obtenue, qui a mis en évidence des infiltrats dispersés de verre dépoli dans une distribution périhilaire et de nombreuses densités nodulaires avec une cavitation centrale dans les deux poumons, représentant probablement des emboles septiques (Figure 4B). Le CTPA était sans particularité pour l’embolie pulmonaire ou la dissection/anévrisme de l’aorte thoracique.
L’analyse en laboratoire a été notable pour un acide lactique élevé initial de 4,0 mmol/L (plage de référence : 0,4 – 2,0 mmol/L), le nombre de globules blancs dans les limites normales à 9,0 x 103/uL (plage de référence : 4,0-11,0 x 103/uL) et une protéine C-réactive élevée à 15,80 mg/dL (plage de référence : 0-0,30 mg/dL). Les biomarqueurs cardiaques étaient également élevés avec la troponine I de 0,079 ng/mL plage de référence : (plage de référence : 0-0,045 ng/mL) et le peptide natriurétique de type pro B N-terminal (NT-proBNP) de 1 066 pg/mL (plage de référence : 0-125 pg/mL). Le premier test rapide COVID-19 était négatif.
L’état clinique respiratoire et hémodynamique du patient est resté stable au cours du traitement à l’urgence. Elle a été admise à l’unité de soins intensifs (USI) pour une prise en charge plus poussée de la valvule tricuspide IE compliquée d’EPS. L’ETT et l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) effectuées par cardiologie formelle ont confirmé un épanchement péricardique faible à modéré, une végétation valvulaire tricuspide mesurant 1,2 cm x 1,8 cm, une régurgitation tricuspide modérée à sévère et une pression systolique ventriculaire droite modérément augmentée de 54 mmHg . Les hémocultures étaient positives pour la sensibilité à la méthicilline Staphylococcus aureus. Le patient a eu un long parcours hospitalier compliqué par le COVID-19 ; cependant, aucune intervention cardiaque invasive n’a été nécessaire. Le patient a finalement reçu son congé après un traitement prolongé d’antibiotiques intraveineux.
Le diagnostic d’EI au service des urgences est difficile en raison de la constellation très variée de symptômes non spécifiques [1-3]. Bien que la fièvre et les malaises soient les caractéristiques de présentation les plus courantes qui devraient déclencher une suspicion clinique d’EI dans les populations de patients à haut risque, le diagnostic définitif dépend de la satisfaction des critères de Duke modifiés [1-3]. L’un des principaux éléments des critères de Duke comprend un échocardiogramme positif pour l’EI, qui est défini comme la présence d’une masse ou d’un abcès intracardiaque sur les valves ou les structures de soutien, une nouvelle aggravation ou une aggravation aiguë de la régurgitation valvulaire, ou une nouvelle perturbation d’un valve prothétique [1-3]. Par conséquent, il est impératif que les EP reconnaissent les avantages potentiels de la mise en œuvre d’une évaluation initiale par ultrasons au chevet du patient dans les cas où il existe un problème clinique d’EI [8-15]. La performance diagnostique de l’ETT pour l’EI a été rapportée avec une sensibilité de 61 % et une spécificité de 94 % [1-3,6,7]. La sensibilité TTE augmente à 84 % avec des végétations IE supérieures à 10 mm [6]. Les EP peuvent également utiliser FOCUS pour évaluer les complications cruciales de l’EI telles que le choc cardiogénique ou l’insuffisance cardiaque aiguë secondaire à une régurgitation valvulaire sévère [3]. De plus, notre cas d’EI du côté droit impliquait une complication avec SPE, dans laquelle nous avons utilisé un LUS au point de service qui était compatible avec une pneumonie multilobaire. Le LUS a déjà été proposé comme diagnostic complémentaire du service d’urgence pour identifier avec précision les résultats échographiques de la pneumonie, y compris les schémas de la ligne B, les épanchements pleuraux avec ou sans consolidations associées pour indiquer l’empyème, les consolidations sous-pleurales avec irrégularité pleurale et/ou les bronchogrammes aériens [16]. Le cas décrit met en évidence l’importance des PE intégrant l’échographie au point de service (POCUS) dans la pratique clinique des urgences pour la gestion de l’EI et de ses complications mortelles.
Le POCUS d’urgence est un élément central de la formation en résidence en médecine d’urgence [17,18]. POCUS présente de multiples avantages clés pour les EP dans le contexte émergent compte tenu de son accessibilité, de ses caractéristiques non invasives et de sa capacité inhérente pour des examens répétés au lit en série. La plupart des EP obtiennent un haut niveau de compétence dans le contenu de base des techniques cardiaques et LUS [17-20]. Cependant, il est à noter que les POCUS d’évaluation valvulaire cardiaque et de pneumonie, qui sont tous deux essentiels à l’évaluation de l’EI, sont considérés comme des compétences avancées ; à notre avis, ces sujets spécifiques devraient être davantage mis en avant pendant la formation pour améliorer la probabilité d’une utilisation future dans la pratique clinique [17,18]. Le POCUS avancé effectué par EP a certainement un rôle évolutif dans le champ de pratique des services d’urgence pour la gestion des urgences cardiothoraciques particulières telles que l’EI.
L’EI et ses complications associées sont souvent mortelles si elles ne sont pas reconnues et traitées rapidement. Un TTE initial effectué au chevet du patient peut contribuer à identifier des lésions valvulaires anormales et/ou une régurgitation valvulaire aiguë concernant l’EI. Les EP sont idéalement placés pour diagnostiquer l’IE avec POCUS au début de son évolution et accélérer ensuite les soins. Des études futures sont justifiées pour étudier l’impact clinique et la précision diagnostique de l’ET réalisée par EP pour l’EI.
