Des compromis difficiles dans le cadre du plan d’exigences de travail républicain : certaines personnes perdent Medicaid ou les États pourraient payer pour maintenir leur couverture

Le 26 avril 2023, la Chambre des représentants a adopté un projet de loi sur le plafond de la dette républicaine (HR 2811, la loi Limit, Save, Grow de 2023) qui comprend une obligation pour les États de mettre en œuvre des exigences de travail pour certains inscrits à Medicaid. Les données montrent que 91% des inscrits à Medicaid non âgés qui ne bénéficient pas du revenu de sécurité supplémentaire ou de Medicare travaillent ou font face à des obstacles au travail. Nous estimons que si la proposition était entièrement mise en œuvre en 2024 et que le taux de perte d’éligibilité à Medicaid était celui estimé par le Bureau du budget du Congrès (CBO), alors 1,7 million d’inscrits ne satisferaient pas aux exigences de travail ou de déclaration et pourraient être désinscrits cette année-là. Les États pourraient continuer à fournir Medicaid à ces inscrits, mais ne recevraient pas de fonds fédéraux de contrepartie pour le faire. Il n’est pas clair si des États choisiraient de le faire, bien que le CBO estime que plus de la moitié des inscrits continueraient d’être couverts aux frais des États. Si les États choisissaient de maintenir les 1,7 millions de personnes inscrites, 10,3 milliards de dollars de dépenses de Medicaid passeraient du gouvernement fédéral aux gouvernements des États en 2024. Un petit nombre d’États comptant la plus grande part d’inscrits en vertu de l’Affordable Care Act (ACA) pour près de la moitié de l’augmentation des dépenses de l’État ou des pertes de couverture.

Quelle est la politique d’exigence de travail dans le projet de loi sur le plafond de la dette ?

Dans le cadre du plan d’exigences de travail de Medicaid, certains inscrits adultes âgés de 19 à 55 ans devraient travailler ou participer à d’autres activités éligibles (comme le service communautaire ou la formation professionnelle) pendant au moins 80 heures par mois. Il y aurait des exemptions pour les personnes physiquement ou mentalement inaptes à l’emploi (tel que déterminé par un médecin ou un autre professionnel de la santé), les femmes enceintes, les parents ou la personne qui s’occupe d’un enfant à charge ou d’une personne inapte, se conformant à une exigence de travail dans le cadre d’un programme fédéral différent. , participant à un programme de traitement ou de réadaptation pour toxicomanie ou alcoolisme, ou inscrit à l’école au moins à mi-temps. Si les inscrits ne satisfont pas aux exigences de travail ou de déclaration pendant trois mois ou plus, le gouvernement fédéral cesserait de payer la part fédérale de Medicaid pour leurs dépenses. Les États pourraient les désinscrire ou continuer leur couverture mais payer 100% des frais. L’admissibilité aux fonds fédéraux pourrait reprendre au début de l’année civile suivante.

Comment la politique affecterait-elle l’inscription ou les dépenses de Medicaid ?

L’estimation des coûts du CBO comprenait des estimations nationales de la perte de couverture et des changements dans les dépenses fédérales, mais n’incluait pas d’estimations spécifiques à l’État ni de détails sur la façon dont les États individuels réagiraient ou pourquoi. CBO estimations qu’une fois les exigences de travail mises en œuvre, chaque année, 15 millions d’inscrits en moyenne seraient soumis aux nouvelles exigences et environ 1,5 million d’entre eux perdraient leur admissibilité au financement fédéral, ce qui entraînerait des économies fédérales de 109 milliards de dollars sur la période. Le CBO prévoit qu’environ 60% (900 000) des personnes qui ont perdu leur éligibilité vivraient dans des États qui maintiendraient une couverture avec des fonds uniquement publics et que les 600 000 restants deviendraient non assurés parce qu’ils vivaient dans des États qui ne maintenaient pas de couverture. Dans une estimation de suivi, le CBO a estimé que les coûts des États augmenteraient de 65 milliards de dollars au cours de la période 2023-2033 dans les États qui choisissent de maintenir la couverture sans fonds fédéraux (soit une moyenne de 6,5 milliards de dollars par an). En résumé, le CBO a déclaré que “en vertu de ces exigences, les coûts fédéraux diminueraient, le nombre de personnes sans assurance maladie augmenterait, le statut d’emploi et les heures travaillées par les bénéficiaires de Medicaid resteraient inchangés et les coûts de l’État augmenteraient”.

En supposant que la politique soit entièrement mise en œuvre en 2024 et que le taux estimé de perte d’éligibilité de CBO s’applique dans tous les États, nous estimons que 1,7 million de personnes pourraient être déclarées inéligibles en 2024 et fournissons des estimations État par État du nombre de personnes susceptibles de perdre leur couverture. . Pour estimer la perte de couverture État par État, nous utilisons des estimations État par État des inscriptions projetées pour 2024 qui reflètent les pertes de couverture attribuables à l’annulation de la période d’inscription continue, qui s’appliquait pendant la pandémie de COVID mais s’est terminée le 1er avril 2023. Nous ajustons ces estimations tiennent compte des nouvelles inscriptions au cours des mois d’avril 2023 à mai 2024, en supposant que les nouvelles inscriptions sont similaires à celles des six derniers mois. Nous ajustons également ces estimations pour tenir compte de la réinscription des personnes désinscrites pendant le dénouement (par exemple, « désabonnement ») et de la nouvelle expansion du Dakota du Sud – une estimation 40 000 adultes. La Caroline du Nord a également récemment adopté un nouveau programme d’expansion, mais la mise en œuvre de l’expansion dépend du budget 2023-2024, de sorte que nos estimations n’incluent pas la Caroline du Nord.

En cohérence avec le Département de la santé et des services sociaux, nous supposons que les exigences de travail ne s’appliqueraient que dans les états d’expansion et ne s’appliqueraient qu’aux inscrits du groupe d’expansion, puisque d’autres catégories d’inscrits seraient exemptées (par exemple, les enfants, les personnes âgées, les parents qualifiés selon les règles d’éligibilité pré-ACA et les personnes qui ne peut pas travailler en raison d’un handicap). Le Wisconsin est un État sans expansion et n’est pas inclus dans l’analyse ; cependant, ils ont une dérogation pour couvrir les adultes jusqu’à 100% du seuil de pauvreté fédéral (FPL) qui pourraient être soumis aux exigences de travail et de déclaration.

Nous estimons que 16,7 millions d’inscrits dans le groupe d’expansion auraient entre 19 et 55 ans en mai 2024 en utilisant la répartition par âge des adultes d’expansion dans les données administratives (“T-MSIS”). Cette estimation inclut certains parents d’enfants à charge, qui seraient exemptés de l’exigence de travail mais encore potentiellement soumis aux exigences de déclaration. Si 10% ne satisfont pas aux exigences de travail ou de rapport, comme le supposait le CBO, 1,7 million d’inscrits pourraient perdre leur admissibilité aux fonds fédéraux de contrepartie en 2024.

Si tous les États choisissaient de maintenir la couverture des 1,7 millions de personnes (plutôt que les 40 % de perte de couverture supposés par le CBO), nous estimons que la politique déplacerait 10,3 milliards de dollars des dépenses fédérales vers les États en 2024 (résultats État par État en Tableau annexe 1). On ne sait pas si des États choisiraient de maintenir une couverture au coût total de l’État, compensant la perte de fonds fédéraux, et le CBO n’a fourni aucun détail sur les États qui le feraient selon leurs estimations. Nous estimons pour chaque État ce que serait la perte de couverture en fonction du taux national de CBO, ainsi que ce qu’il en coûterait à chaque État pour éviter la perte de couverture. La répartition des coûts entre les États est étroitement liée à la taille des populations en expansion des États et cinq États (CA, IL, NY, PA, WA) représentent près de la moitié des coûts totaux (Figure 1). Nous avons estimé les coûts par personne pour les inscrits au groupe d’expansion en 2024 en augmentant les coûts par personne de 2021 à partir du Données administratives Medicaid CMS-64 et en les ajustant légèrement à la hausse en fonction des tendances des dépenses de l’année en cours à ce jour depuis le Dépenses du Trésor américain. Nous supposons que les coûts par personne en 2024 augmenteront au même rythme que les coûts en 2023. Les nouveaux coûts pour les États représentent 90 % des dépenses totales pour les inscrits concernés, ce qui reflète les 90 % des coûts que le gouvernement fédéral paie pour les inscrits à l’expansion qui restent. admissible.

Que regarder?

Nous avons utilisé les hypothèses du CBO pour estimer la part de personnes qui pourraient perdre leur admissibilité aux fonds fédéraux de contrepartie, mais cette estimation est très incertaine. Par exemple, si les adultes ayant des enfants à charge qui sont éligibles via la voie d’expansion sont automatiquement exemptés des exigences de travail et de déclaration, la part qui pourrait perdre l’éligibilité pourrait être inférieure à 10 %. Cependant, lorsque l’Arkansas a mis en place des exigences de travail, 25 pour cent des personnes soumises aux exigences ont perdu leur couverture, ce qui suggère que le pourcentage de personnes qui perdent leur admissibilité pourrait être bien supérieur aux 10 % supposés par le CBO et utilisés dans nos estimations État par État. Le résultat le plus probable est que le taux réel variera considérablement d’un État à l’autre. Nos estimations sont également spécifiques à HR 2811.

Une autre source d’incertitude est que la politique pourrait être appliquée aux groupes d’éligibilité sans expansion, ce qui soumettrait beaucoup plus de personnes à des exigences de déclaration, telles que les parents et les personnes qui ne peuvent pas travailler en raison d’un handicap. Bien que nous prévoyions que la plupart de ces personnes seraient éligibles à une exemption, et que les États seraient tenus, en vertu de la proposition, d’utiliser les sources de données disponibles pour accorder automatiquement des exemptions lorsque cela est possible, certains pourraient perdre l’éligibilité à Medicaid en raison de leur incapacité à se conformer aux exigences de déclaration. Nous estimons qu’il y aura 15,3 millions d’adultes âgés de 19 à 55 ans dans les groupes d’admissibilité sans expansion en 2024, contre 16,7 millions d’adultes en expansion (résultats par État dans le tableau 1 de l’annexe, onglet 2).

Bien que le projet de loi sur le plafond de la dette ait été adopté à la Chambre, il ne devrait pas être adopté au Sénat. Les dirigeants du Sénat et de l’Administration soutiennent l’adoption d’un projet de loi sur le plafond de la dette propre ; cependant, les propositions de réduction des dépenses fédérales pourraient continuer à être débattues dans le cadre du plafond de la dette ou dans le cadre du processus budgétaire ordinaire. Il n’est pas clair si cette politique – ou des politiques connexes similaires – pourrait finir par être débattue alors que les négociations sur le plafond de la dette et les dépenses fédérales se poursuivent.