Nancy Waltermire est directrice générale et professionnelle chevronnée avec une capacité éprouvée à gérer des domaines d’opérations multifonctionnels et à maintenir la conformité aux réglementations fédérales et étatiques. Réussie dans la mise en œuvre et l’administration de contrats gouvernementaux, Nancy fournit des services de conseil et d’expertise liés à la conformité réglementaire et aux opérations dans le domaine des programmes commerciaux et gouvernementaux. Son expérience comprend le travail avec les payeurs (commercial, Medicare Advantage et Part D, SNP MOC, Medicaid et Affordable Care Act), les prestataires (prestataires auxiliaires et pharmacies) et les fabricants de produits pharmaceutiques.
Dans cette édition de Behind the Expert, nous avons parlé avec Nancy de la trajectoire de l’industrie de la conformité des soins de santé aujourd’hui et de l’expérience critique qui définit son approche du conseil et aide les clients à réussir dans l’industrie complexe et en constante évolution de la conformité réglementaire.
“Plutôt que de réagir, vous devez être proactif et préventif. En faisant cela, vous serez non seulement préparé aux obstacles potentiels auxquels votre entreprise est confrontée, mais vous éliminerez très probablement les obstacles avant qu’ils n’apparaissent.”
– Nancy Waltermire, directrice générale
1. Vous avez travaillé avec certaines des plus grandes compagnies d’assurance au monde, des agences gouvernementales, des CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) et en tant qu’infirmière autorisée. Comment ces expériences ont-elles façonné votre carrière et comment cela vous aide-t-il à mieux servir vos clients ?
Avoir une variété d’expériences dans le domaine de la santé a été un atout considérable dans ma transition vers un consultant ici à Ankura. Être capable de comprendre les tenants et les aboutissants de l’espace des soins de santé est essentiel, et mes expériences ont façonné mes capacités en tant que consultant. L’industrie est en constante évolution et savoir s’adapter à l’évolution du marché de la santé fait partie intégrante du service aux clients et de la création de nouvelles solutions.
De plus, avoir de l’expérience dans différents secteurs de l’industrie de la santé m’a permis de pratiquer dans des domaines où je n’étais pas toujours à l’aise. Cependant, ces expériences m’ont donné des outils pour créer de la valeur d’entreprise pour mes clients, réduire les problèmes de conformité et maintenir un fonctionnement fluide malgré les interférences réglementaires. Ce n’est pas seulement mon travail de résoudre des problèmes difficiles pour mes clients, mais je dois les éduquer afin qu’ils soient en mesure d’éviter des problèmes similaires à l’avenir.
2. Comment le secteur de la conformité des soins de santé a-t-il évolué au cours de votre carrière ?
Le paysage de l’industrie de la conformité des soins de santé évolue chaque jour, chaque semaine, chaque mois et chaque année. J’ai dû m’assurer de rester au fait des tendances et des changements tout au long de ma carrière. Si vous n’êtes pas en mesure de rester en phase avec les différentes complexités de l’industrie, il est alors impossible de travailler dans l’industrie – et vous serez laissé pour compte. Cela est particulièrement vrai dans le rôle d’un Chief Compliance Officer (CCO). En tant que CCO, vous devez non seulement savoir comment votre poste a changé et les différentes responsabilités de votre poste, mais vous devez être conscient de tous ceux qui sont sous votre responsabilité et des responsabilités de votre équipe.
Une méthode qui a été particulièrement utile pour naviguer dans le domaine en constante évolution de la conformité des soins de santé a été de développer des outils de reporting pour s’assurer que les réglementations CMS sont respectées.
Avoir ces rapports rend les choses beaucoup plus faciles et simples pour moi, mon équipe et mes clients, car il s’agit d’un guichet unique pour tout le CMS. S’assurer que vous êtes à jour sur les règles et réglementations CMS est essentiel au bon fonctionnement d’un service de conformité, et vous devez vous assurer que votre équipe est à la hauteur de la tâche. Vous avez besoin de plus qu’un simple CCO pour gérer tout le travail de mise en conformité. Pour cette raison, je m’assure d’embaucher des professionnels qualifiés qui ont de l’expérience dans l’industrie.
3. Comment diriez-vous que la plupart des entreprises avec lesquelles vous avez travaillé abordent les initiatives de conformité en matière de soins de santé ?
La plupart des entreprises sont « réactives » aux situations qui se présentent et aux obstacles qui se dressent sur leur chemin. Cette stratégie est la mauvaise façon de naviguer dans le monde obscur et complexe de la conformité. Plutôt que de réagir, vous devez être proactif et préventif. En faisant cela, non seulement vous serez préparé aux obstacles potentiels auxquels votre entreprise est confrontée, mais vous éliminerez très probablement les obstacles avant qu’ils n’apparaissent.
Afin d’être proactif et préventif, le suivi de la surveillance est essentiel. Vous devez être prêt à ce qui pourrait arriver et vous devez connaître les tenants et les aboutissants des organismes de surveillance qui examinent votre entreprise. Mon équipe et moi croyons en l’enseignement des meilleures pratiques de l’industrie, ainsi qu’en la réalisation d’audits fictifs avant que le CMS n’arrive. Savoir où se situe votre entreprise avant de faire face à des audits de CMS est extrêmement important, car vous êtes habilité à changer les choses avant qu’il ne soit trop tard.
Vous n’avez pas non plus à réinventer la roue. Je conseille d’utiliser l’outil d’audit fourni par CMS. Ce faisant, vous vous entraînez avec l’outil exact qui sera utilisé pour évaluer votre alignement avec les dernières règles et réglementations. En mettant en œuvre ce processus, vous pouvez mettre votre entreprise en meilleure position pour changer avant qu’il ne soit trop tard.
“Ce n’est pas seulement mon travail de résoudre des problèmes difficiles pour mon client, mais je dois les éduquer afin qu’ils soient en mesure d’éviter des problèmes similaires à l’avenir.”
– Nancy Waltermire, directrice générale
4. Si vous êtes un CCO et que vous avez reçu un avis indiquant que votre organisation va être auditée en raison d’une violation de la loi HIPAA ou HITECH, quelle est la première chose que vous recommandez de faire ?
Il y a un certain nombre de mesures préventives que je prendrais pour cela. Cependant, si vous recevez cet avis avant de pouvoir mettre en œuvre les mesures proactives et préventives que j’ai mentionnées précédemment, je commencerais par utiliser l’enquête de confidentialité HIPAA pour m’assurer que vous et votre entreprise n’avez pas envoyé de données ou d’informations sur la santé qui ne sont pas censées être envoyé. En faisant cela, vous verrez rapidement s’il va y avoir un problème. Assurez-vous également d’utiliser les outils de l’Office for Civil Rights (OCR) pour vous assurer que vous respectez la loi HIPAA.
Les autres mesures que je prendrais en tant que CCO d’une organisation devant être auditée sont :
- Se promener pour regarder les bureaux de votre équipe lorsque les gens sont en train de déjeuner afin de voir si les employés laissent leurs écrans allumés, car cela peut entraîner des violations.
- Confirmer que les membres de l’équipe des ventes et du marketing stockent et partagent leurs écrans sur leurs ordinateurs portables avec prudence, comme indiqué dans les politiques HIPAA de l’entreprise. Cela signifie qu’ils sont prudents lorsqu’ils discutent ou partagent des renseignements personnels sur la santé (PHI).
- Sachez quand vous devez signaler une violation et quand vous n’avez pas à le faire.
- Signalez les violations le plus rapidement possible et travaillez avec votre avocat général ; et
- Effectuez des audits fictifs de la sécurité informatique et de tout ce qui se trouve entre les deux.
Le respect de ces mesures est primordial pour s’assurer que votre équipe est prête pour un audit HIPAA ou HITECH et a pris de nombreuses mesures pour se préparer.
Cela est également vrai si vous recevez une lettre de CMS indiquant que vous avez été sélectionné pour un audit de programme CMS. Dans ce scénario, il est essentiel de :
- Alertez immédiatement tous les hauts dirigeants et leur personnel.
- Commencer à suivre les protocoles d’audit de programme actuels du CMS
- Mener des audits fictifs, le cas échéant, sur la base des évaluations des risques et des résultats de la surveillance et du suivi
- Commencer à préparer les personnes/participants clés à répondre au CMS lors de l’audit des cas et des rapports en direct.
Les plans/payeurs de santé devraient effectuer des audits CMS simulés chaque année pour être mieux préparés lorsqu’ils sont sélectionnés pour un audit de programme CMS. Nous pouvons vous aider à effectuer les audits fictifs et à fournir les meilleures pratiques de l’industrie.
5. Comment les entreprises doivent-elles aborder la conformité pour se positionner pour réussir ?
La conformité est un enjeu commercial pour toute l’entreprise. C’est quelque chose qui remonte jusqu’au conseil d’administration et devrait être une priorité pour tout le monde dans la suite C, pas seulement pour le directeur de la conformité. En tant que CCO, vous ne pouvez pas être précis. Vous rapportez aux cadres, au PDG, puis au conseil d’administration. Je conseille de développer un outil rouge, jaune et vert pour les risques auxquels l’entreprise est confrontée. En faisant cela, vous couvrez toutes vos bases. Assurez-vous également d’utiliser non seulement les outils fournis par votre entreprise, mais aussi ceux que tout le monde utilise. Soyez au courant de toutes les mesures préventives et utilisez-les à votre avantage
6. Y a-t-il un exemple d’engagement particulièrement difficile auquel vous avez été confronté récemment ? Comment avez-vous géré ces cas très stressants ?
Nous avons un cas où nous travaillons avec une organisation de soins gérés qui a sous-traité la gestion de cas à un fournisseur. Si vous sous-traitez à un fournisseur, vous devez toujours suivre toutes les réglementations, et dans ce cas, le fournisseur ne respectait pas les dernières réglementations et l’entreprise est maintenant auditée. Nous travaillons en partenariat avec l’entreprise pour remédier à cela dans un délai serré d’un mois. Et les enjeux sont extrêmement élevés car c’est la deuxième fois que l’organisation est auditée et, par conséquent, peut perdre son contrat avec le CMS. Ce cas spécifique montre l’importance d’effectuer une surveillance et un contrôle cohérents de toutes les entités en aval de premier niveau conformément au chapitre 9/21 du manuel de gestion des soins de CMS. Aussi, avoir des réunions régulières et les auditer pour s’assurer qu’ils suivent les directives du CMS.
7. Travaillez-vous généralement avec des payeurs plus petits ou à plus grande échelle pour Medicare et Medicaid, et qu’est-ce que vous et votre équipe apportez à la table ?
Nous travaillons avec des petits payeurs et des gros payeurs. Peu importe que vous soyez petit ou grand, vous devez suivre les mêmes règles. En termes d’assurance-maladie, c’est la même chose dans tous les États, donc les réglementations doivent être respectées quelle que soit la taille de l’endroit où vous vous trouvez. Medicaid est un peu plus délicat, car il existe des réglementations nationales et locales que les entreprises doivent suivre, ce qui peut souvent entraîner des problèmes. Les réglementations nationales et locales sont une réflexion après coup pour de nombreuses entreprises, et nous devons être parfaitement conscients des subtilités des différentes localités afin que nous puissions alerter les clients de la manière dont ils doivent agir dans différents domaines.
Mon équipe et moi insistons également sur l’importance de la diversité dans l’action lors d’un partenariat avec un client. Cela signifie s’assurer que tous les acteurs clés sont à la table lors de l’élaboration des processus, y compris les personnes des réclamations, du marketing, des finances, etc. Cela remonte toute la chaîne alimentaire jusqu’aux cadres et au conseil d’administration. Rester fidèle à cette approche signifie que tout le monde, de haut en bas, est impliqué dans la conformité. Les entreprises et leurs dirigeants ne doivent pas avoir peur de parler de conformité – la conformité doit être votre meilleur ami.
Je dis à nos clients que mon équipe et moi sommes disponibles pour eux en tout temps. Nous sommes un service complet qui sera n’importe où, fera tout ce qui est en notre pouvoir et répondra en un clin d’œil. Je dis à tous mes clients, “Appelez-moi.”
– Nancy Waltermire, directrice générale
Le contenu de cet article est destiné à fournir un guide général sur le sujet. Des conseils spécialisés doivent être recherchés au sujet de votre situation particulière.
