Défis cliniques : le rôle de l’inflammation dans la sécheresse oculaire

L’inflammation est essentielle dans le diagnostic et le traitement de la sécheresse oculaire (SSO), bien que les cliniciens ne soient pas en mesure de tester directement l’inflammation. De plus, le pilier de la thérapie SSO, la lubrification sans conservateur, ne traite pas l’inflammation.

La recherche a montré que Le SSO est avant tout une maladie inflammatoire. Le stress de la surface oculaire induit une réponse inflammatoire innée. Étant donné que les réponses immunitaires innées et adaptatives sont impliquées, les deux réponses doivent être supprimées. Comprendre le dérèglement des réponses immunitaires peut conduire à des mécanismes améliorés pour contrôler l’inflammation de la surface oculaire associée au DED.

“Il existe une composante inflammatoire dans la plupart des types de sécheresse oculaire qui est plus importante en cas de carence aqueuse modérée à sévère, en particulier lorsqu’il existe une maladie auto-immune systémique”, a déclaré Stephen C. Pflugfelder, MD, du Baylor College of Medicine à Houston. “L’inflammation est également élevée dans la rosacée oculaire et certains cas de conjonctivochalase.”

Les fusées éclairantes DED peuvent endommager les tissus oculaires. Des réponses immunitaires oculaires dérégulées entraînent des lésions de la surface oculaire, ce qui est un autre facteur contribuant à la pathologie SSO.

Diagnostiquer l’inflammation

DED est accompagné de changements dans la composition des larmes, y compris l’hyperosmolarité et la sécrétion accrues de médiateurs pro-inflammatoires tels que les cytokines, les chimiokines, les métalloprotéinases matricielles (MMP) et les molécules d’adhésion. La coloration de la surface oculaire, en particulier la coloration au vert de lissamine conjonctivale, est un marqueur de substitution de l’inflammation.

L’immunodosage inflammatoire MMP-9 est un autre marqueur de l’inflammation de la surface oculaire au point de service, a déclaré Pflugfelder.

Le test MMP-9 est un outil de diagnostic précieux, se corrèle bien avec d’autres tests de sécheresse oculaire et identifie la présence d’une inflammation de la surface oculaire chez 40 % des patients confirmés atteints de SSO. Il peut être particulièrement utile d’identifier les patients présentant une inflammation de la surface oculaire et une maladie auto-immune, et peut faciliter la décision d’instaurer un traitement anti-inflammatoire chez ces patients.

Une récente étude longitudinale rétrospective de 67 patients SSO ont montré que les yeux avec des niveaux détectables de MMP-9 de plus de 40 ng/mL avaient une production de larmes significativement réduite au fil du temps par rapport à ceux sans MMP-9 détectable.

Le test MMP-9 peut indiquer un niveau d’inflammation plus élevé lorsqu’il est positif. Le défi pour les cliniciens est de savoir quoi faire sur le plan thérapeutique après qu’un test MMP-9 a montré une positivité.

“Certaines recherches montrent que les patients SSO ont des niveaux de positivité beaucoup plus élevés lors du test MMP-9, jusqu’à 1 000 ng/mL. Le test ne sera jamais négatif”, a déclaré Chantal Cousineau-Krieger, MD, du NIH’s National Eye Institute à Bethesda. , Maryland.

Les cliniciens doivent décider comment juger de la qualité du test. La sensibilité est suffisante pour détecter l’inflammation, mais elle peut ne pas être utile pour guider la suite du traitement.

“La question est, apportons-nous des améliorations ou dois-je changer de voie et penser à une thérapie plus forte?” dit Cousineau-Krieger.

Traitement de l’inflammation

La lubrification des yeux ne traite pas les composants inflammatoires du DED. Le traitement avec des collyres corticostéroïdes, tels que le lotéprednol (Eysuvis) et la fluorométholone, peut entraîner des améliorations significatives des signes et des symptômes du SSO. La durée du traitement doit être courte pour éviter les événements indésirables liés aux stéroïdes, y compris l’augmentation de la pression intraoculaire et la formation de cataractes.

En raison de la nature chronique du SSO et de la probabilité que les patients développent des complications liées aux stéroïdes lors d’une utilisation à long terme, la corticothérapie topique semble être la plus appropriée pour le traitement « pulsé » à court terme du SSO.

Lorsqu’un test MMP-9 est positif, indiquant une rupture de la barrière épithéliale cornéenne, Pflugfelder a déclaré qu’il utilise des corticostéroïdes topiques et de la doxycycline ou de l’azithromycine par voie orale. “Les stéroïdes inhibent de nombreux médiateurs inflammatoires et procurent un soulagement relativement rapide des signes et symptômes du DED”, a-t-il déclaré. Ils sont souvent utilisés en conjonction avec des thérapies plus chroniques.

Les patients adorent prendre des corticostéroïdes parce que leurs yeux se sentent mieux, mais ils ne constituent pas une bonne thérapie à long terme, a noté Cousineau-Krieger. Les effets indésirables d’une utilisation à long terme, outre la formation de cataractes et de glaucome, peuvent inclure des paupières tombantes en raison de la perte de tissu musculaire autour des yeux.

De nombreux médicaments sur le marché visent la composante inflammatoire de la sécheresse oculaire. Les inhibiteurs des lymphocytes T, tels que la cyclosporine 0,05 % (Restasis) et le lifitegrast (Xiidra), peuvent également être utilisés pour inhiber les affections subaiguës et chroniques.

“J’utilise la cyclosporine A lorsqu’il y a une coloration modérée à sévère de la surface oculaire, en particulier une coloration verte de la lissamine conjonctivale. J’utilise le lifitegrast pour le SSO plus symptomatique, avec des symptômes plus importants que des signes”, a déclaré Pflugfelder.

Ces agents anti-inflammatoires peuvent mettre plusieurs semaines à agir par rapport aux corticostéroïdes à courte durée d’action. Ils peuvent également provoquer des picotements ou des brûlures aux yeux, et certains patients peuvent ne pas bien les tolérer.

“Au cabinet, je vois si le patient peut tolérer ces anti-inflammatoires pendant quelques minutes, puis je lui rince les yeux avec des larmes artificielles. Je mets les patients sous ces anti-inflammatoires une fois par jour le matin, et conseille aux patients qu’il peut prendre plusieurs semaines avant de voir une amélioration », a déclaré Cousineau-Krieger. L’éducation des patients fait une grande différence dans la description de ce à quoi les patients peuvent s’attendre avant de voir un avantage, a-t-elle ajouté.

Pour les cas de SSO inflammatoires plus graves qui ne répondent à aucune autre thérapie, Cousineau-Krieger utilise des larmes de sérum autologue et des lentilles de contact sclérales comme thérapies alternatives. Il existe également un certain nombre de thérapies anti-inflammatoires en développement, notamment des inhibiteurs de radicaux libres, des inhibiteurs de signalisation et des inhibiteurs de cytokines.

“Il n’y a pas de formule magique qui fonctionne pour toutes les personnes atteintes d’inflammation”, a noté Cousineau-Krieger. “Cela dépend de combien DED les dérange, combien ils peuvent tolérer, et le temps et les efforts qu’ils consacrent au traitement.”

Le but ultime est de trouver un régime que le patient est prêt à suivre et qui soulage suffisamment ses symptômes. “Nous devons obtenir les commentaires des patients pour personnaliser le traitement en fonction des étapes que le patient est prêt à suivre pour améliorer les symptômes inflammatoires et la vision”, a-t-elle déclaré. “Les symptômes sont utiles pour combler l’écart entre ce que le patient ressent et ce que nous voyons cliniquement.”

L’essentiel, a déclaré Cousineau-Krieger, est que “nous ne pouvons pas séparer le SSO de l’inflammation. Dans le SSO modéré à sévère, il existe au moins un certain niveau d’inflammation et le patient va réagir”.