Les résultats récemment publiés et attendus du protocole AA du Diabetic Retinopathy Clinical Research Retina Network (DRCR.net) ont donné la découverte surprenante que les lésions principalement périphériques (PPL) utilisant l’imagerie rétinienne couleur ultra-large (UWF) n’étaient pas prédictives d’une aggravation sur l’échelle de gravité de la rétinopathie diabétique (DRSS)1, contrairement aux résultats antérieurs de plusieurs études monocentriques.2,3
L’étude initiale, menée par des chercheurs du Joslin Diabetes Center à Boston, Massachusetts, a révélé que la PPL était fortement et significativement associée à une aggravation en 2 étapes (3,2 × risque) et à une RD proliférative (PDR; 4,7 × risque) sur 4 ans.2
Un exemple d’aggravation en 2 étapes serait une RD non proliférative modérée (NPDR) s’aggravant en NPDR sévère. Dans le protocole AA, cependant, l’analyse primaire sur 4 ans de suivi n’a montré aucune association significative entre la couleur PPL et l’aggravation en 2 étapes. De même, l’analyse secondaire n’a trouvé aucune association entre la couleur PPL et la progression vers la RDP.
Les PPL démontrés sur l’angiographie à la fluorescéine du fond d’œil ultra-large (UWF-FA) étaient significativement associés à un risque accru des deux résultats dans le protocole AA, indépendamment du DRSS de base, bien que moins que ce qui a été rapporté par Silva et al dans leur article de 2015 (HR pour 2- aggravation par étape avec UWF-FA PPL, 1,72 ; P < .001). Les auteurs du protocole AA concluent que la FA-PPL, mais pas la PPL à image couleur, ont une valeur prédictive pour la progression de la NPDR et devraient être incluses dans les futures études sur la RD (avec la mise en garde d'une augmentation du temps, du coût et des événements indésirables avec l'inclusion de la FA).
De nombreux optométristes et ophtalmologistes se sont tournés vers l’UWF pour l’identification et le classement de la gravité de la RD, ainsi que pour déterminer les intervalles de surveillance en fonction non seulement de la gravité de la RD, mais également de la présence ou de l’absence de PPL observée sur l’imagerie couleur UWF. Silva et al ont constaté que les yeux avec PPL de couleur étaient près de 5 fois plus susceptibles de développer une PDR au cours des 4 années suivantes, alors que le protocole AA a constaté que les yeux avec une PPL de couleur étaient moins susceptibles de développer une PDR au cours du même intervalle (non statistiquement significatif), un grande disparité. Qu’est-ce que ceux d’entre nous dans les soins oculaires primaires – même les pratiques spécialisées en rétine – pouvons penser de cet écart ?
Le protocole AA est une étude multicentrique portant sur plus de patients et d’yeux d’une population d’étude plus diversifiée que ce n’était le cas dans l’étude Joslin (566 contre 103 yeux d’étude ; plus de femmes et de membres de populations de minorités ethniques). Le classement DRSS était également plus précis dans le protocole AA avec une distinction entre le niveau 43 (NPDR modéré) et le niveau 47 (NPDR modérément sévère), alors que l’étude monocentrique de Joslin a regroupé ces 2 étapes sous le nom de “NPDR modéré”.
Les auteurs notent que le suivi a été quelque peu atténué en raison de la pandémie de COVID-19, et que l’identification de la couleur PPL peut avoir été entravée par une visualisation insuffisante de la rétine supérieure et inférieure avec l’utilisation d’un seul des systèmes d’imagerie UWF disponibles (SLO images produites avec le P200Tx; Optos Californie).
Chiffre. Voici un exemple d’un patient présentant des lésions à prédominance périphérique utilisant l’imagerie rétinienne couleur à champ ultra-large. Bien que le protocole DRCR.net AA ait constaté que cela ne prédisait pas une progression significative sur 4 ans, l’abondance des lésions périphériques observées ici par rapport à celles observées dans le pôle postérieur appuie un diagnostic de rétinopathie diabétique non proliférative sévère, ainsi qu’une surveillance plus étroite et/ou l’orientation vers un spécialiste de la rétine et l’examen d’un traitement anti-VEGF. (Image reproduite avec l’aimable autorisation de A. Paul Chous, OD, MA, FAAO)
Une autre étude récente a montré que la mydriase et l’élévation manuelle des paupières amélioraient considérablement la zone rétinienne visible (VRA) avec le système Optos4 et il reste possible que les systèmes d’imagerie en couleurs vraies aient révélé des lésions PPL couleur plus cohérentes avec celles observées par FA PPL.5
Cependant, l’imagerie UWF permet d’observer environ 50 % de surface rétinienne en plus que la photographie standardisée à 7 champs (SSFP), comme cela a été utilisé dans pratiquement toutes les études DR depuis l’étude Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), et encore plus par rapport à la photographie simple -image, 45°, photographie rétinienne couleur couramment utilisée en pratique clinique au cours des 25 dernières années.
Nous nous attendrions à ce que l’UWF révèle plus de lésions compatibles avec la RD basée sur une VRA accrue. L’étude Joslin et le protocole AA ont tous deux révélé que l’utilisation de l’imagerie couleur UWF a non seulement révélé davantage de lésions de RD, mais, plus important encore, a augmenté la gravité de la RD graduée dans 10 % et 12,5 % des yeux, respectivement, par rapport au SSFP.
Une classification plus précise de la gravité de la RD est de la plus haute importance car elle affecte directement le suivi du patient, le pronostic et les décisions de traitement. Si un patient présente un NPDR sévère plutôt qu’un NPDR modéré sur la base de lésions rétiniennes périphériques importantes identifiées par l’UWF, mais non observées lors de l’examen isolé du pôle postérieur, l’intervalle de surveillance doit être considérablement raccourci et le traitement par anti-VEGF devient une option importante. pour ce patient en fonction de la stadification correcte de la gravité de la maladie.6 Cet avantage VRA s’applique évidemment à la détection de toute pathologie rétinienne périphérique, comme tout utilisateur de l’imagerie UWF en attestera – un fait qui doit être rappelé même si le PPL couleur n’est pas utile pour prédire la progression du NPDR en soi.
En somme, ces nouvelles découvertes de DRCR.net soulignent l’importance d’évaluer la rétine périphérique médiane et périphérique dans le diabète en plus du pôle postérieur, ainsi que l’avantage supplémentaire d’effectuer l’UWF-FA pour non seulement une stadification précise de la RD, mais également la probabilité d’une progression en fonction de la gravité de la maladie et de la PPL. Chiffre représente un patient atteint de PPL avec imagerie couleur UWF.
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