Malgré le fait qu’un peu plus d’un tiers des patients atteints de neuropathie périphérique diabétique ressentent de la douleur, il existe des traitements modificateurs de la maladie limités. Pour les patients qui ont confirmé une douleur neuropathique diabétique, les cliniciens ont généralement recommandé des traitements de première intention tels que les antidépresseurs tricycliques (ATC), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-norépinéphrine (IRSN) et les ligands calciques voltage-dépendants. Si les 3 classes et la thérapie combinée échouent, l’étape suivante consiste à prescrire des opioïdes ou du tramadol, un analgésique opioïde.
Au fil du temps, les acteurs du domaine médical, y compris des organisations telles que l’American Academy of Neurology, se sont éloignés des opioïdes pour traiter la douleur chronique, citant leurs effets nocifs et l’augmentation des taux de surdose. Au Réunion annuelle 2022 de l’Association américaine de médecine neuromusculaire et électrodiagnostique (AANEM), Brian Callaghan, MD, MS, a donné une conférence sur la nécessité de changer les stratégies pour les neuropathies diabétiques et inflammatoires, y compris le syndrome de Guillain-Barré (SGB) et la polyradiculoneuopathie démyélinisante inflammatoire chronique (PDIC). Callaghan a attiré l’attention sur plusieurs études antérieures qui ont mis en évidence les inconvénients des opioïdes, y compris leurs associations avec l’état fonctionnel, les effets indésirables et la mortalité.
Les nouvelles directives stipulent que les traitements de première intention doivent être les ATC, les SNRI, les gabapentinoïdes et les inhibiteurs des canaux sodiques, suivis d’autres topiques, notamment la capsaïcine et la lidocaïne, et des options non pharmacologiques, notamment la thérapie cognitivo-comportementale, la pleine conscience et l’exercice. De plus, ils recommandent d’éviter les opioïdes, notamment le tramadol et le tapentadol. Callaghan, professeur agrégé à l’Université du Michigan, a noté que la pratique actuelle est loin d’être idéale. À l’AANEM 2022, il s’est assis avec NeurologieEn direct® pour partager ses réflexions sur le besoin de changement et l’importance de traiter correctement ces conditions.
NeurologieEn direct®: Pourquoi avez-vous choisi de vous concentrer spécifiquement sur ce sujet ?
Brian Callaghan, MD : Ces neuropathies sont soit très courantes, comme la neuropathie diabétique, soit, dans le cas du SGB et de la CIDP, hautement traitables et peuvent causer de nombreux problèmes majeurs aux patients. Ce sont les deux raisons pour lesquelles c’est si important. Il n’y a pas eu de lignes directrices depuis plusieurs années pour la plupart d’entre eux, puis pour le SGB, il n’y a pas eu de lignes directrices depuis longtemps, plusieurs décennies.
Y a-t-il eu des lacunes dans la façon dont nous traitons les neuropathies diabétiques et inflammatoires?
Pour le diabète, le plus grand écart est probablement qu’il y a une forte utilisation d’opioïdes pour la douleur. Au fur et à mesure que les données évoluent, ce n’est probablement pas la meilleure approche. Il y a même certains médicaments qui sont des opioïdes que beaucoup de médecins ne considèrent pas comme des opioïdes, c’est donc quelque chose sur lequel nous attirons l’attention. C’est probablement la chose la plus importante pour la pièce douloureuse sur le diabète. Pour GBS, ces directives ne sont pas encore tout à fait publiées, nous verrons donc ce qu’elles montrent. Pour CIDP, la plus grande lacune est probablement dans le diagnostic. Nous savons que nous surdiagnostiquons les patients atteints de PIDC, et nous nous trompons donc un bon moment. Ces lignes directrices, je pense, visent à clarifier la façon de diagnostiquer correctement les personnes atteintes de PIDC. Du point de vue du traitement, je pense que les gens s’en sortent plutôt bien.
Y a-t-il une raison pour laquelle il y a des complications ou des complexités avec le diagnostic ?
Le diagnostic est délicat. Vous devez d’abord être très bon en EMG et en études de conduction nerveuse. Et parfois, les patients ne font pas tout à fait de critères, ce qui rend les gens confus, et les gens ne veulent pas passer à côté d’un problème traitable. Ce n’est pas toujours un vrai diagnostic noir sur blanc. Comment gérez-vous ces zones grises ? Et qu’est-ce qui devrait vous faire penser que quelqu’un a le CIDP ou non ? Quand faire une thérapie est également délicat.
Est-ce une zone de traitement qui peut voler sous le radar ?
Avec quelque chose comme la neuropathie diabétique, souvent, les gens n’en parlent pas assez parce que cela ne mène généralement pas à la mort ou à quelque chose de super morbide ; bien que cela puisse entraîner des amputations et des choses moins courantes. Mais ce qui est si important, c’est que c’est de loin la neuropathie la plus courante. Nous devons faire attention aux choses qui sont super courantes, même si ce ne sont pas les pires maladies à avoir. En revanche, GBS et CIDP sont loin d’être aussi courants, mais ils entraînent de si graves problèmes. Nous devons être en mesure de les identifier, de les traiter avec les moyens appropriés, d’éviter les surdiagnostics et de fournir les bons traitements aux bonnes personnes. C’est un peu le Yin et le Yang à certains égards.
En quoi le CIDP et le SGB diffèrent-ils l’un de l’autre en termes de diagnostic et de traitement ?
L’un se présente généralement très rapidement et l’autre très lentement. Le SGB se produit rapidement et le CIDP se produit beaucoup plus lentement, mais il y a cette zone grise où ce n’est pas aussi clair et ce sont les patients délicats. Mais généralement, l’un ou l’autre temps raconte l’histoire et notre réponse aux traitements. Les traitements sont assez similaires. Nous aimerions utiliser l’IgIV et la plasmaphérèse pour les deux. Les stéroïdes, cependant, n’aident que les personnes atteintes de CIDP et non les personnes atteintes de SGB. Il y a des différences avec GBS, vous ne le traitez vraiment qu’une seule fois. Il semble que si vous donnez des IgIV une fois, peut-être que deux fois, ce serait mieux. Mais nous avons maintenant de bonnes données indiquant que le traitement une deuxième fois cause en fait du mal sans aider les gens. GBS est une chose ponctuelle, tandis que CIDP, nous devons traiter année après année.
Quels types d’impacts/objectifs à long terme avez-vous pour ces lignes directrices ?
C’est différent pour chaque ligne directrice. Pour la neuropathie diabétique douloureuse, nous avons plusieurs médicaments qui fonctionnent, mais aucun d’entre eux ne fonctionne très bien. Elle met en évidence la nécessité d’un nouveau traitement. La douleur est une chose vraiment complexe, mais nos thérapies actuelles sont tout simplement acceptables. Nous avons juste besoin d’une nouvelle façon de traiter la douleur que nous n’avons pas actuellement pour le SGB et le CIDP. Nous avons eu beaucoup des mêmes thérapies pendant des décennies. Encore une fois, bien que nous ayons de bons traitements, cela met en évidence “quelle est la prochaine étape?” Ce sera probablement une sorte de nouveauté que nous n’avons pas disponible maintenant. C’est là que se trouve l’avenir de ces maladies. Avec CIDP, l’autre élément est de s’assurer que nous avons un bon moyen de diagnostiquer les gens et de les placer dans la bonne catégorie, car sinon vous vous retrouvez avec beaucoup de sur-traitement ou de sous-traitement, ce qui peut causer beaucoup de problèmes.
Transcription éditée pour plus de clarté. Cliquez ici pour plus de couverture de l’AANEM 2022.
