Comment la montée en puissance des responsables du NHS a fait taire les médecins

La tuerie du pire meurtrier d’enfants de Grande-Bretagne a commencé le 8 juin 2015 à l’hôpital Countess of Chester et a duré un an et 16 jours.

Il est impossible de comprendre l’agonie que Lucy Letby a causée aux familles de ses nombreuses victimes. Cependant, il est raisonnable de supposer que leur horreur a été aggravée, et le sera pour le reste de leur vie, par le fait de savoir qu’au moins certains de ses sept meurtres et six tentatives de meurtre auraient pu être arrêtés.

Nous savons désormais qu’après la première vague de décès inexpliqués de bébés, un médecin-chef a rapidement établi un lien avec la présence de Letby. Nous savons que lui et ses collègues ont fait part à plusieurs reprises de leurs inquiétudes auprès de la direction de l’hôpital. Nous savons qu’ils ont supplié que la jeune infirmière soit expulsée du service.

Le fait qu’ils aient échoué, que pendant des mois les patrons aient ignoré leurs préoccupations ou même refusé de les écouter, soulève de profondes questions sur la manière dont le NHS affronte des vérités inconfortables.

Qui détient le pouvoir ?

En particulier, qui détient réellement le pouvoir dans les hôpitaux de nos jours ? Qui est, en fin de compte, responsable de la sécurité des patients ? Et, à moins que le système ne change, un autre Letby n’est-il qu’une question de temps ?

Les consultants ont du mal à déterminer le moment où leur pouvoir a diminué. Mais la plupart conviennent que c’est le cas.

Alors que l’image de médecins patriciens commandant leurs services comme des officiers de l’armée devait toujours plus à la caricature qu’à la réalité (pensez à Sir Lancelot Spratt dans Doctor in the House), il fut un temps de mémoire d’homme où les consultants pouvaient, selon les mots du lanceur d’alerte du NHS, Peter Duffy , « taper du pied ».

“Je pense que le pouvoir des consultants a été érodé”, a déclaré.

«Il ou elle occupait un poste très élevé au sein de sa propre équipe. Ils étaient très responsables.

Cela s’explique dans une large mesure par une structure pyramidale au sein des unités hospitalières, officieusement appelée « l’entreprise ».

Médecins juniors privés de sommeil

Une équipe de jeunes médecins privés de sommeil et travaillant des centaines d’heures par semaine assurerait l’essentiel des soins, supervisés par une poignée de registraires expérimentés.

Ils seraient à leur tour dirigés par un consultant en chef qui aurait tendance à s’occuper uniquement des cas les plus complexes.

D’une certaine manière, les choses vont mieux maintenant. Les jeunes médecins sont moins épuisés et donc moins dangereux. Entre-temps, la proportion de consultants a augmenté, ce qui signifie que le patient moyen est plus susceptible d’en consulter un.

L’inconvénient, a déclaré M. Duffy, chirurgien urologue consultant, c’est quand quelque chose doit changer de toute urgence.

« L’époque où un consultant pouvait essentiellement taper du pied et dire ‘nous en avons vraiment besoin pour la sécurité des patients’ est révolue.

De nos jours, pour faire avancer quoi que ce soit au sein du NHS, il faut passer par un comité et des exercices de consultation, soumettre des propositions. Vous n’aurez pas de réponse avant des mois.

Trois classes principales

En pratique, les unités sont désormais gérées sur la base d’un « triumvirat », reflétant les trois principales catégories de salariés qui les composent : les médecins, les infirmiers et les cadres.

Les consultants sont toujours en charge des soins aux patients, mais ils n’ont aucun pouvoir de gestion sur les infirmières et existent au gré des caprices de la classe exécutive en matière de financement et de décisions importantes.

Cela a été démontré avec une force effrayante dans l’affaire Letby.

En juillet 2015, elle avait assassiné quatre bébés et tenté d’en tuer deux autres.

Le Dr Stephen Breary, consultant en chef de l’unité néonatale, avait établi que Letby était présent pour chacun et en avait informé le directeur des soins infirmiers, mais sans effet.

Fin octobre, alors que le cinquième meurtre avait eu lieu, ainsi que deux tentatives sur un autre bébé, le Dr Brearey a fait part de ses inquiétudes au directeur de l’unité.

Cependant, bien qu’il soit consultant en chef, c’était tout ce qu’il pouvait faire. Il dit encore une fois que rien n’a été fait.

Les relations peuvent être difficiles

Le Dr Andrew Hartle, anesthésiste consultant à l’Imperial College Healthcare NHS Trust dans l’ouest de Londres, a déclaré que les relations entre les équipes médicales et infirmières peuvent être difficiles.

“Je ne sais pas quelle était la culture préexistante à Chester, mais parfois les équipes de médecins et d’infirmières s’entendent très bien et dans d’autres, cela peut être très tribal”, a-t-il déclaré. « Il peut parfois y avoir une culture anti-médecin. »

La tension est en partie causée par le fait que les infirmières ont tendance à être davantage alignées sur les dirigeants des hôpitaux.

« À mesure que vous gravissez les échelons de la hiérarchie infirmière, vous vous rapprochez de la direction », a déclaré M. Duffy. “De nos jours, une matrone principale dans un hôpital du NHS serait plus proche de la direction qu’un consultant.”

En effet, en général, plus une infirmière est promue, plus elle effectuera de tâches administratives et moins elle soignera les patients.

La carrière d’un médecin est en revanche plus fluide. Même s’ils dirigent une unité, ils consacreront au moins 50 pour cent de leur temps à soigner des patients et, après quelques années, ils retourneront probablement à la médecine à plein temps sans que cela soit considéré comme une démission.

En tant que telles, les fiducies sont aujourd’hui plus susceptibles d’être dirigées par une personne ayant une formation en soins infirmiers, et ce fut le cas à la comtesse de Chester, plutôt qu’en médecine.

« Des origines et des cultures différentes »

L’Impériale est relativement inhabituelle dans la mesure où elle a presque toujours eu un directeur général qui est médecin.

“Il y a beaucoup plus d’anciens PDG du secteur infirmier que de médecins”, a déclaré le Dr Hartle. « Ils ont un parcours et une culture différents.

« Le fait que les consultants n’aient pas le contrôle n’est pas nécessairement une mauvaise chose tant qu’ils sont écoutés sur les questions cliniques. Mais ont-ils moins d’influence ? Peut-être?”

Compte tenu de tout cela, que se passe-t-il lorsque quelque chose ne va pas ?

“Les cadres supérieurs ne doivent pas être diabolisés”, a déclaré M. Duffy. « Mais à mesure que les gens gravissent les échelons du système, celui-ci tend à attirer des individus plus ambitieux et plus motivés.

« Vous grimpez sur le pôle graisseux en gardant les choses silencieuses sous votre montre. Il existe une incitation à fermer les portes lorsqu’il existe une menace pour la réputation de votre organisation. Une grande partie de cela vient d’en haut, du NHS England et du ministère de la Santé. Personne n’aime les scandales.

« Il existe une tentation écrasante de simplement l’enterrer, comme vous l’avez vu dans l’affaire Letby, ce qu’ils ont failli faire. La plupart des managers sont des gens honnêtes, mais plus on se rapproche du conseil d’administration, plus ils deviennent impitoyables.

« Des médecins maladroits »

Il devrait le savoir.

La brillante carrière de M. Duffy a été effectivement détruite par son employeur, Morecambe Bay NHS Trust, après qu’il ait dénoncé une mort évitable.

Il a ensuite été rétrogradé, a perdu plus de 30 000 £ en heures supplémentaires et a été déféré au Conseil médical général pas moins de sept fois, conteste-t-il, de fausses accusations pour le punir d’avoir pris la parole.

Aujourd’hui âgé de 61 ans, il s’est volontairement radié du registre médical pour éviter un stress supplémentaire.

La tactique consistant à créer des tribunaux fantoches pour faire taire les médecins maladroits a été reconnue dès 2015 dans la revue Hooper, et pourtant, il est communément admis qu’elle est toujours d’actualité.

Ce n’est qu’en juin dernier que les enquêteurs ont commencé une enquête sur le University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, l’un des plus importants d’Angleterre, à la suite d’allégations selon lesquelles les dirigeants ciblaient les médecins en les référant au GMC.

Cette pratique aurait certainement eu lieu dans le cas de Letby.

Le Dr Susan Gilby, qui a succédé à M. Ian Harvey en tant que directeur médical du Comtesse de Chester, a déclaré dans une interview à la BBC que, lors de la passation de pouvoir, M. Harvey l’avait prévenue qu’elle devrait poursuivre les actions auprès du GMC contre les consultants qui avaient sonné l’alarme. à propos de Letby.

Inutile de dire que le Dr Gilby poursuit maintenant la fiducie pour licenciement déguisé.

« Arnaque et scandale »

En théorie, les lanceurs d’alerte sont censés être protégés par la loi sur les divulgations dans l’intérêt public.

Cependant, selon un consultant anonyme qui a été licencié après avoir fait part de ses inquiétudes concernant le décès de plusieurs patients, « la loi sur les lanceurs d’alerte est une arnaque et un scandale ».

« Il nous est ordonné de faire part de nos préoccupations en raison du devoir de franchise. Mais ensuite, ils ont commencé à vous discréditer et à vous forcer à partir pour vous faire taire.

Soulever une question de sécurité des patients est trop souvent considéré comme une question disciplinaire.

Dans le cas du Royal Sussex County Hospital, où la police enquête sur une quarantaine de décès suite à des allégations de négligence médicale, un récent rapport de la Care Quality Commission a explicitement mis en garde les patrons contre « une culture potentielle de « normalisation » des problèmes de sécurité et de les confondre avec de mauvais comportements individuels. ». Les lanceurs d’alerte qui plaident leur cause devant un tribunal du travail ont un taux de réussite, selon les statistiques gouvernementales, aussi faible que 3 pour cent.

Cependant, avant que les choses n’en arrivent à ce stade, les gestionnaires ont recours à des tactiques plus subtiles pour dissiper les problèmes de sécurité des patients.

Médiation la réponse

La première consiste à considérer la question comme un conflit personnel entre le personnel, plutôt que comme un problème clinique nécessitant une enquête, la solution étant la médiation.

Il s’agissait d’une autre tactique observée dans l’affaire Letby : les médecins qui avaient fait part de leurs inquiétudes avaient pour instruction d’écrire à l’infirmière pour lui présenter des excuses formelles, ou d’assister à une médiation avec elle.

L’une des recommandations du rapport Francis sur le scandale des décès de patients au Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, maintenant vieux de plus de 10 ans, était que chaque fiducie nomme un tuteur de la liberté de s’exprimer, une personne désignée qui fera remonter les inquiétudes des rangs. le personnel du dossier.

Cependant, les fiducies disposent d’une flexibilité considérable quant à la manière dont le travail doit être effectué.

Le Dr Hartle occupe actuellement ce poste à l’Impérial. Mais, dit-il, « il est inhabituel qu’un médecin occupe ce rôle ».

Il convient de noter que, de manière générale dans l’ensemble du NHS, le Dr Hartle estime que la sécurité des patients et la gouvernance clinique sont dans une situation plus heureuse qu’à la suite des Mid Staffs.

Où va le NHS ?

Alors, où va le NHS à partir d’ici ?

Faut-il créer un nouveau régulateur capable de radier les dirigeants ? Une autre réponse pourrait être d’augmenter le nombre de personnes médicalement formées dans les conseils d’administration des hôpitaux.

Une déclaration du Dr Nigel Scawn, directeur médical du Countess of Chester NHS Foundation Trust, a déclaré : « Depuis que Lucy Letby a travaillé dans notre hôpital, nous avons apporté des changements importants à nos services. »

Jane Tomkinson, directrice générale par intérim du Countess of Chester Hospital NHS Foundation Trust, a déclaré : « Le trust se félicite de l’annonce d’une enquête indépendante par le ministère de la Santé et des Affaires sociales. En outre, la fiducie soutiendra l’enquête en cours menée par la police du Cheshire.

Un porte-parole du Countess of Chester Hospital NHS Foundation Trust a déclaré : « En mars 2020, le trust a commandé une enquête indépendante et approfondie.

« L’enquête examine les décisions de gestion et les actions prises en réponse à l’augmentation de la mortalité néonatale entre juin 2015 et juillet 2016.

«La fiducie continue de soutenir l’enquête. Le rapport, en voie d’achèvement, devra faire l’objet d’une diligence raisonnable et de procédures juridiques indépendantes, et n’a pas encore été partagé avec la fiducie.

“En outre, les détails de l’enquête devront sans aucun doute faire partie de l’enquête indépendante et, par conséquent, le trust apprécierait l’opportunité d’en discuter avec le président de l’enquête indépendante une fois qu’il sera nommé pour déterminer les prochaines étapes concernant le rapport d’enquête. .

“Il ne serait donc pas approprié pour le trust de commenter davantage l’enquête à ce stade.”