Le monkeypox, bien que souvent bénin, peut être grave et même mortel chez les personnes immunodéprimées, en particulier celles atteintes du SIDA non traité, selon un Étude des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dans Rapport hebdomadaire sur la morbidité et la mortalité.
L’étude a décrit un groupe de patients récemment traités pour le monkeypox sévère. La majorité était noire, séropositive et ne recevait pas de traitement. Beaucoup étaient également confrontés à l’itinérance.
Les auteurs ont exhorté le dépistage du VIH pour toutes les personnes sexuellement actives suspectées de monkeypox. Un traitement précoce ou prolongé contre la variole du singe peut être nécessaire, ont-ils conclu.
Le co-auteur John T. Brooks, MD, a qualifié l’étude de “véritable appel à l’action”.
“Si nous voulons réduire les cas de monkeypox sévère, nous devons réduire le nombre de personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées et non traitées”, a déclaré Brooks, un épidémiologiste médical qui est le médecin-chef de la réponse multinationale du CDC au monkeypox. Brooks dirige également l’équipe de recherche en épidémiologie de la Division de la prévention du VIH/sida des CDC.
Richard Silvera, MD, MPH, CPH
L’article reflète les disparités en matière de santé qui existent depuis longtemps, a noté Richard Silvera, MD, MPH, CPH, qui est directeur de programme associé de la bourse de recherche sur les maladies infectieuses et professeur adjoint de médecine (maladies infectieuses) à la Icahn School of Medicine du mont Sinaï à New York. Ville. Il n’a pas participé à l’étude.
“Ces patients n’ont vraiment pas été servis par le système de santé”, a déclaré Silvera. “Monkeypox en profite vraiment.”
Comment la variole du singe peut-elle se manifester
Les auteurs ont rendu compte de 57 adultes hospitalisés pour une variole simienne sévère entre le 10 août et le 10 septembre 2022, pour les soins desquels les prestataires ont demandé une consultation au CDC.
La grande majorité (95 %) étaient des hommes, leur âge médian était de 34 ans et 68 % étaient des Noirs. Près de 1 personne sur 4 était sans abri (23 %).
Dans l’ensemble, 47 (82 %) étaient séropositifs, dont seulement quatre avaient reçu un traitement antirétroviral (ART). Sur 43 pour lesquels le nombre de CD4 était connu, 71 % avaient moins de 50 cellules CD4/mm3.
Les signes cliniques comprenaient des lésions cutanées sévères chez tous les patients et des lésions muqueuses sévères chez 68 %. Les autres systèmes d’organes touchés comprenaient les poumons (21 %), les yeux (21 %) et le système nerveux central (7 %).
Les traitements comprenaient le técovirimat oral ou intraveineux (93 % et 65 %, respectivement), l’immunoglobuline vaccinale intraveineuse (VIGIV, 51 %) et le cidofovir (23 %).
Près de 1 patient sur 3 (30 %) a été pris en charge dans une unité de soins intensifs ; 12 sont décédés (21 %). Monkeypox a été considéré comme la cause ou un facteur contributif dans cinq des décès et non un facteur dans un décès; les six décès restants font l’objet d’une enquête.
Études de cas
Le rapport comprenait des détails sur trois cas représentatifs des consultations du CDC.
L’un était un homme hispanique dans la vingtaine avec une fièvre de 102,8 ° F, une éruption cutanée comprenant des escarres, des lésions buccales, une masse au cou et une lymphadénopathie cervicale. Il avait été testé positif au monkeypox en ambulatoire et à son admission, il s’est avéré séropositif, avec un nombre de CD4 de 79 cellules / mm3. Il a connu une évolution clinique sévère et finalement mortelle qui comprenait une intubation, une hypotension réfractaire, des convulsions, une insuffisance rénale et un arrêt cardiaque. Une autopsie a révélé une nécrose diffuse des organes ainsi qu’un orthopoxvirus et un cytomégalovirus.
Le second était un homme noir dans la trentaine atteint du SIDA non traité et d’une éruption cutanée diffuse. Il a été testé et traité pour la gonorrhée, la chlamydia et la syphilis avant que le phimosis et la rétention urinaire ne conduisent à l’admission et à un diagnostic de monkeypox 4 semaines après le début de son éruption cutanée. Il est sorti avec du técovirimat oral, mais ses lésions cutanées se sont nécrose et il a été réadmis deux fois, chaque fois avec de nouvelles lésions. Son évolution clinique comprenait une résistance à la méthicilline Staphylococcus aureus une bactériémie, une fibrillation auriculaire, une atteinte des yeux et des oreilles, un cathéter sus-pubien et une nécrose progressive de ses lésions. Selon le rapport du CDC, il recevait un traitement antirétroviral et du tecovirimat par voie intraveineuse.
Le troisième patient, un homme blanc dans la quarantaine atteint du SIDA non traité, présentait une éruption cutanée diffuse. Il a été rapidement diagnostiqué avec la variole du singe et admis pour le contrôle de la douleur. Il est sorti avec du técovirimat oral et de l’ART, mais le sans-abrisme et l’insécurité alimentaire ont compromis l’absorption de son técovirimat (qui dépend d’un repas riche en graisses) et les lésions se sont aggravées. Malgré une réadmission et un traitement médical agressif, le patient a dû subir un débridement des doigts et une amputation d’un orteil. Après sa sortie, il a de nouveau été réadmis pour des lésions et des douleurs et, à la publication du rapport, il est resté hospitalisé, sous técovirimat oral et ART.
Les patients de l’étude peuvent ne pas être typiques des cas graves de monkeypox, écrivent les auteurs du rapport. Les décès après la période d’étude n’ont pas été comptés.
Moins de cas, certains graves
Depuis le 7 novembre, le CDC a confirmé 28 709 cas de monkeypox. Ceux-ci ont tendance à la baisse depuis août. La plupart des personnes ayant reçu un diagnostic récent sont des hommes homosexuels, bisexuels, amoureux du même sexe ou ayant des relations sexuelles avec des hommes, et la plupart sont noirs, selon Brooks.
Brooks exhorte les cliniciens à signaler les cas suspects de monkeypox – en particulier les cas graves – à leurs services de santé.
“Nous n’avons pas une bonne idée du nombre exact de cas graves aux États-Unis en raison de la complexité de nos systèmes de surveillance”, a déclaré Brooks.
Pour les patients suspectés ou confirmés de monkeypox, Brooks recommande de tester les infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH si le statut est inconnu. Les patients séropositifs doivent recevoir rapidement un TAR. Pour les personnes à risque de maladie grave, les auteurs recommandent un traitement précoce en cas de suspicion de monkeypox, avant même que les résultats ne soient de retour. Certains patients peuvent bénéficier de cures de tecovirimat d’une durée supérieure à 14 jours, plus antiviraux supplémentaires (cidofovir ou brincidofovir) et/ou VIGIV.
“Avec les cas graves, les cliniciens peuvent vouloir considérer la valeur de plus d’un médicament pour attaquer le virus à différentes étapes de son cycle de réplication”, a déclaré Brooks.
Les inégalités comptent
Les auteurs ont appelé les prestataires à impliquer les communautés accablées par le VIH et à garantir l’accès non seulement à la vaccination, au diagnostic et au traitement contre la variole du singe, mais également à des soins durables contre le VIH.
Silvera ajoute que les prestataires doivent adapter les plans de soins aux déterminants sociaux de la santé des patients. Par exemple, a-t-il expliqué, les soins hospitaliers pour le monkeypox pourraient être appropriés pour certains patients confrontés à l’itinérance et à l’insécurité alimentaire – même s’ils sont capables de prendre du tecovirimat par voie orale.
Il recommande de puiser dans l’expertise des autres : “Nos collègues travailleurs sociaux connaissent bien cela.”
“Je ne pense pas que ces cliniciens aient laissé tomber ces patients… Je pense que tout le monde a fait tous les bons choix sur le plan médical”, a ajouté Silvera. “Je pense que le système a laissé tomber ces patients – et nous, en tant que cliniciens, faisons partie de ces systèmes. Nous avons donc également le pouvoir de changer ces systèmes. Et je pense que nous devons simplement commencer à ouvrir les yeux sur cela et [start] travailler ensemble vers cet objectif pour mieux prendre soin de nos patients. »
Brooks n’a rapporté aucune information financière pertinente.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71:1412-1417. Texte intégral
Jenny Blair, MD, est journaliste et rédactrice dans le Vermont.
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