Bénéfice « frappant » de la réduction des lipides dans la prévention primaire

SAN DIEGO, CA – Une nouvelle analyse d’un essai à grande échelle d’un nouvel agent hypolipidémiant a montré une réduction particulièrement importante des événements cardiovasculaires dans la population de prévention primaire inscrite à l’étude, dont les deux tiers avaient également diabète de type 2conduisant à des appels pour qu’une plus grande attention soit accordée à ce groupe de patients.

Les principaux résultats de l’essai CLEAR Outcomes de l’acide bempédoïque (Nexletol, Esperion) dans une population mixte de prévention secondaire et primaire intolérante aux statines, rapportés lors de la réunion de l’American College of Cardiology/World Congress of Cardiology 2023, ont montré une réduction du risque relatif de 13 % dans le critère principal principal, un critère composite de décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde (MI), accident vasculaire cérébralou revascularisation coronarienne.

Cette nouvelle analyse des 4206 patients à haut risque en prévention primaire de l’étude – dont 67% souffraient également de diabète de type 2 – a montré une réduction du risque relatif de 30% pour le même critère d’évaluation.

D’autres critères d’évaluation clés ont été réduits dans une mesure similaire ou même supérieure, le composite décès cardiovasculaire/AVC/IM montrant une réduction du risque relatif de 36 % et une réduction du risque relatif de 39 % pour les décès cardiovasculaires et les IM individuellement.

“Ces résultats sont franchement frappants”, a déclaré l’enquêteur principal Steve Nissen, MD. Actualités médicales Medscape.

“Ce sont des réductions vraiment importantes. Ces résultats nous disent que les patients à haut risque en prévention primaire, bien que leur taux d’événements absolu soit inférieur à celui des patients en prévention secondaire, peuvent avoir des réductions de risque relatives très impressionnantes dans les événements cardiovasculaires majeurs avec un traitement hypolipidémiant. ” il a dit.

Mais Nissen, qui est directeur académique au Heart Vascular & Thoracic Institute de la Cleveland Clinic, Ohio, a souligné que cette population de patients n’est pas bien traitée.

“C’est là le problème : moins de la moitié des patients à haut risque en prévention primaire aux États-Unis, et dans pratiquement tous les autres pays développés, reçoivent des médicaments anti-cholestérol. Ces patients ont tendance à être ignorés”, a-t-il souligné.

Interrogé sur les conseils qu’il donnerait aux cliniciens sur la base des découvertes actuelles, Nissen a déclaré : « Si un patient présente un risque élevé de développer une maladie cardiovasculaire, en particulier ceux qui ont [type 2] diabète, il faut qu’ils prennent un médicament hypolipémiant.”

“Si les patients peuvent tolérer une statine, cela devrait être le premier choix. Nous savons que les statines fonctionnent, et elles sont maintenant peu coûteuses. Elles sont susceptibles de donner exactement le même avantage que celui que nous avons montré dans cette étude avec l’acide bempédoïque, car les deux médicaments fonctionnent par des mécanismes très similaires. Mais si les patients ne peuvent pas tolérer une statine, alors traitez-les avec de l’acide bempédoïque. L’essentiel est que ces patients ont juste besoin d’être traités », a-t-il déclaré.

“Appel de réveil”

Il a déclaré que ces nouveaux résultats sont “un signal d’alarme pour la communauté médicale que nous devons accorder beaucoup plus d’attention aux patients à haut risque en prévention primaire”.

Nissen ne pense pas que l’effet soit spécifique à l’acide bempédoïque ; il s’agit plutôt d’un effet d’abaissement cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C).

“Ce message ne concerne pas l’acide bempédoïque en particulier. Nous avons vu des résultats similaires dans des études historiques avec les statines, mais cela semble avoir été oublié. Le message concerne la réduction du LDL chez les patients à haut risque d’avoir un premier accident cardiovasculaire. Nous devons identifier les patients à haut risque pour un premier événement cardiaque et les faire prendre un médicament hypocholestérolémiant – et dans la plupart des cas, ce sera une statine.

Nissen a présenté la nouvelle analyse de l’essai CLEAR OUTCOMES ici lors de la 83e session scientifique de l’American Diabetes Association (ADA) le 24 juin. publié en ligne dans le Journal de l’Association médicale américaine (JAMA).

Il a souligné que de grands essais de traitement hypolipidémiant dans la population de prévention primaire n’ont pas été réalisés depuis de nombreuses années.

“Tous les essais contemporains sur les thérapies hypolipémiantes n’ont inclus que des patients en prévention secondaire et ils recrutent souvent des patients après une syndrome coronarien aigu événement.

“Mais pour l’essai CLEAR OUTCOMES, nous avons inclus un nombre important de patients en prévention primaire – ceux présentant des facteurs de risque tels que [type 2] le diabète et hypertension qui sont considérés comme à haut risque de développer une maladie cardiovasculaire », a-t-il expliqué.

CLEAR OUTCOMES était un essai masqué, randomisé, qui a recruté 13 970 patients intolérants aux statines. La nouvelle analyse a inclus 4206 de ces patients présentant des facteurs de risque de maladie cardiaque mais sans événement cardiovasculaire antérieur – le groupe de prévention primaire. L’âge moyen de ces participants était de 68 ans, 67 % souffraient de diabète et 59 % étaient des femmes.

Le traitement par l’acide bempédoïque a montré une réduction de 22 % du LDL-C par rapport au placebo, avec une réduction de 30,2 mg/dL par rapport à une valeur initiale moyenne de 142,5 mg/dL. Les niveaux de protéine C-réactive (CRP) à haute sensibilité ont également été réduits de 0,56 mg/L (21,5 %), par rapport à une ligne de base médiane de 2,4 mg/L.

Nissen a déclaré lors d’un point de presse lors de la réunion de l’ADA qu’il pensait que “c’est la combinaison de la baisse du LDL et de la réduction du CRP qui aurait pu être le moteur [for the effects we saw in the trial]. Certes, l’acide bempédoïque abaisse les deux.”

Et il a noté l’approbation récente par les États-Unis d’une nouvelle faible dose de colchicine 0,5 mg (Lodoco, Agepha Pharma) avec une large indication pour une utilisation dans maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD), qui représente une toute nouvelle approche de traitement, ciblant spécifiquement l’inflammation en tant que facteur de athérosclérose.

L’acide bempédoïque est un promédicament qui agit sur les mêmes voies que les statines mais ne provoque pas de douleurs musculaires, ce qui rend de nombreuses personnes intolérantes aux statines. L’acide bempédoïque a été approuvé pour la première fois par la Food and Drug Administration des États-Unis en 2020 pour le traitement des adultes hétérozygotes hypercholestérolémie familiale ou ASCVD établie qui nécessitent une réduction supplémentaire du LDL-C.

Plus d’avantages en prévention primaire ?

Dans ce groupe de prévention primaire, le traitement par l’acide bempédoïque pendant 40 mois a été associé à une réduction significative du risque pour le critère d’évaluation principal – un composite de décès cardiovasculaire, d’IM non mortel, d’AVC non mortel ou de revascularisation coronarienne – qui s’est produit chez 5,3 % du groupe de traitement. versus 7,6 % dans le groupe placebo (risque relatif ajusté (HR), 0,70 ; P = .002). Cela représente une réduction de 30 % du risque relatif d’événements cardiovasculaires majeurs.

D’autres paramètres secondaires clés ont également montré des réductions impressionnantes.

Le taux du critère composite de décès cardiovasculaire, d’IM ou d’AVC était de 6,4 % dans le groupe placebo et de 4,0 % avec l’acide bempédoïque (HR, 0,64 ; P < 0,001 ); Un IM est survenu chez 2,2 % contre 1,4 % (HR, 0,61), un décès cardiovasculaire chez 3,1 % contre 1,8 % (HR, 0,61) et une mortalité toutes causes chez 5,2 % contre 3,6 % (HR, 0,73), respectivement.

Les effets indésirables de l’acide bempédoïque comprenaient une incidence plus élevée de goutte (2,6 % contre 2,0 %), cholélithiase (2,5 % contre 1,1 %) et augmentation de la concentration sérique créatinined’acide urique et d’enzymes hépatiques.

Nissen estime que ces résultats suggèrent qu’il pourrait y avoir un plus grand bénéfice de la réduction des lipides chez les patients à haut risque en prévention primaire que dans la population en prévention secondaire.

“Cela peut sembler paradoxal, mais il y a en fait une certaine histoire que cela peut être le cas”, a-t-il déclaré.

Il a souligné que le procès JUPITER de Rosuvastatine en 2008 a été le dernier grand essai de prévention primaire d’un hypolipémiant, qui a été arrêté prématurément avec une réduction de 44 % du critère d’évaluation principal.

Il a noté que l’un des arguments contre l’utilisation des statines en prévention primaire est la conviction que les réductions du risque absolu sont assez modestes.

“Mais dans cette analyse, nous avons trouvé une réduction du risque absolu de 2,3 % pour le critère d’évaluation principal. C’est un nombre nécessaire à traiter pour prévenir 1 événement sur 43. C’est plutôt bien”, a-t-il commenté.

Essayant d’expliquer pourquoi il pourrait y avoir plus d’avantages dans la population de prévention primaire, Nissen a suggéré que ces patients pourraient avoir des plaques plus vulnérables.

“Je pense que les patients à haut risque en prévention primaire ont probablement beaucoup de plaque chargée de lipides – certaines personnes l’appellent la plaque” vulnérable “. Ce sont des plaques plus molles, chargées de cholestérol. Nous savons que le traitement avec des médicaments hypocholestérolémiants provoque ces plaques Le noyau lipidique est délipidé et la plaque se stabilise », a-t-il expliqué.

“Il se peut que chez les patients en prévention secondaire, dans une certaine mesure, le cheval soit déjà sorti de l’écurie – ils ont une maladie avancée. Mais les patients en prévention primaire peuvent avoir des plaques qui sont plus susceptibles d’être modifiées par la réduction du cholestérol.”

Il a admis que l’idée n’était que spéculation. “Mais c’est une explication potentielle de nos observations.”

Éditorial Prudent

Dans un éditorial d’accompagnementégalement publié dans JAMADhruv S. Kazi, MD, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, affirme que les résultats doivent être interprétés avec prudence car ils proviennent de l’une des nombreuses analyses de sous-groupes d’un essai plus vaste.

Kazi souligne également que les courbes de survie de l’intervention et du contrôle se séparent immédiatement, le premier jour du suivi, alors que l’on s’attendrait à ce que le véritable effet du traitement hypolipidémiant pour la prévention primaire ait un début quelque peu retardé, une observation qu’il dit soutient l’argument selon lequel il s’agit d’une découverte fortuite.

Kazi rappelle également aux cliniciens que l’acide bempédoïque ne doit pas être considéré comme un substitut aux statines, qui doivent rester le traitement de première intention en prévention primaire.

“Pour l’instant, les preuves disponibles suggèrent que bien que l’acide bempédoïque ne soit pas un substitut parfait à une statine, c’est un choix thérapeutique raisonnable pour la prévention primaire des événements ASCVD chez les patients à haut risque et intolérants aux statines”, conclut-il.

ADA 2023. Présenté le 24 juin 2023.

JAMA. Publié en ligne le 24 juin 203. Texte intégral, Éditorial

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