Les saignements gastro-intestinaux (GI) sont environ 20 % à 28 % moins probables chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (AF) prise apixaban (Eliquis) par rapport à d’autres anticoagulants oraux directs (AOD), suggère une étude observationnelle. Il n’y avait pas de différences entre les AOD en termes de risques pour AVC ischémique ou embolie systémique, hémorragie intracrânienne (ICH), ou la mort.
Le risque d’hémorragie gastro-intestinale a été réduit pour l’apixaban à faible dose par rapport à l’apixaban à faible dose rivaroxaban (Xarelto), ont suggéré l’analyse de plus d’un demi-million de patients atteints de FA prenant l’un des quatre AOD pour prévention des accidents vasculaires cérébraux. L’étude a également couvert ou quelque chose (Lixiana) et dabigatran (Pradaxa).
Les résultats étaient similaires dans une analyse de sous-groupe pour les patients âgés de 80 ans et plus et ceux avec maladie rénale chronique (CKD).
Les résultats suggèrent que “l’apixaban pourrait être préférable aux autres AOD en raison d’un taux plus faible de saignements gastro-intestinaux et de taux similaires d’accidents vasculaires cérébraux”, a déclaré Wallis CY Lau, PhD, University College London Hospitals NHS Foundation Trust, Royaume-Uni. lecoeur.org | Medscape Cardiologie.
Lors du choix d’un AOD, a-t-elle ajouté, il devrait toujours y avoir “une large considération de tous les risques et avantages potentiels” ainsi que des caractéristiques et des préférences individuelles des patients.
Lau est l’auteur principal de l’étude publié le 31 octobre dans le Annales de médecine interne. Les résultats, nouveaux pour inclure l’edoxaban dans les comparaisons avec l’apixaban, indique le rapport, sont solidement en accord avec plusieurs autres études observationnelles.
Mais la corroboration d’essais en tête-à-tête ou de grandes études dans le monde réel a fait défaut, “laissant les cliniciens sans aide claire sur le choix du DOAC”, a déclaré Lau. L’étude actuelle apporte “une précision et une puissance sans précédent” aux comparaisons des quatre AOD dans un environnement réel.
Maintenant, “Nous avons plusieurs études provenant de différents ensembles de données, toutes avec de très grands nombres, nous racontant une histoire similaire”, a déclaré Geoffrey D. Barnes, MD, MSc, de l’Université du Michigan, Ann Arbor. Cette histoire est que “l’utilisation d’apixaban est associée à moins de risque de saignement gastro-intestinal que les autres anticoagulants oraux directs”.
Cette information est, pour la plupart, déjà entrée en pratique, a observé Barnes pour lecoeur.org | Medscape Cardiologieavec apixaban “désormais l’anticoagulant oral le plus prescrit aux États-Unis”.
Barnes, qui ne fait pas partie de l’étude actuelle, a averti qu’elle comporte toutes les limites attendues des données d’observation non prospectives. Mais les auteurs, “je pense, ont fait tout leur possible pour réduire les biais et les confusions”. Leur approche était “très approfondie et robuste”.
Pour lui, a déclaré Barnes, “ce qui était si convaincant dans cette analyse particulière, c’est qu’elle ne provenait pas d’un seul ensemble de données ou d’un seul pays. Ils avaient cinq ensembles de données dans 4 pays différents.” Cela aide à “minimiser, mais jamais à éliminer, certaines des nuances d’un seul pays” qui sont des facteurs de confusion potentiels.
En effet, les chercheurs ont exploité cinq registres de santé comprenant environ 221 millions de patients en soins primaires et en ambulatoire et en milieu hospitalier en France, en Allemagne, au Royaume-Uni et aux États-Unis.
Ils se sont concentrés sur 527 226 patients adultes qui ont reçu une première prescription d’AOD après un nouveau diagnostic de FA entre 2010 et 2019. La prescription concernait l’apixaban dans 53,4 %, le rivaroxaban dans 32,7 %, le dabigatran dans 11,6 % et l’edoxaban dans 2,4 % des cas. Les temps de suivi médians variaient de 534 à 1612 jours (1,4 an à 4,4 ans) dans les groupes DOAC et les ensembles de données distincts, note le rapport.
Dans les analyses ajustées avec un score de propension pour aider à lisser les différences entre les patients dans les 5 ensembles de données, le risque de saignement gastro-intestinal chez les patients sous apixaban a été comparé à ceux de chacun des autres AOD. Les rapports de risque (HR) pour l’apixaban étaient
0,72 (IC à 95 %, 0,66 – 0,79) vs rivaroxaban
0,81 (IC à 95 %, 0,70 – 0,94) vs dabigatran
0,77 (IC à 95 %, 0,66 – 0,91) vs édoxaban
Aucun des RR dans les analyses correspondantes pour l’AVC ischémique ou l’embolie systémique, l’ICH ou la mortalité toutes causes confondues n’était significatif.
Les résultats pour les saignements gastro-intestinaux et les résultats cliniques étaient similaires chez les patients âgés d’au moins 80 ans par rapport à la population générale.
Apixaban avait un avantage sur le rivaroxaban même lorsque les deux agents étaient administrés à des doses réduites standard, 2,5 mg deux fois par jour et 15 mg une fois par jour, respectivement : HR 0,68 (IC, 0,61 – 0,77).
Un avantage similaire de l’apixaban par rapport au rivaroxaban pour les saignements gastro-intestinaux a été observé dans une analyse portant uniquement sur des patients atteints d’IRC : HR 0,68 (IC à 95 %, 0,59 – 0,77). L’apixaban a également battu le dabigatran dans de tels cas : HR 0,71 (IC à 95 %, 0,54 – 0,94).
Sans données directes comparant les AOD pour la sécurité, “je ne pense pas que vous verrez des directives choisir un médicament plutôt qu’un autre uniquement en fonction du risque de saignement”, a déclaré Barnes.
“Mais je pense que vous allez voir des cliniciens individuels et peut-être même des opinions d’experts s’unir autour de l’idée que, pour votre patient à haut risque de saignement, vous pouvez commencer par l’apixaban comme premier choix, mais aussi reconnaître que le rivaroxaban est toujours un très bon choix.”
Barnes a souligné un essai randomisé en cours qui explore ce problème. La COBRRA DE L’essai, avec un recrutement estimé à 3 018, assigne au hasard les patients avec un nouveau diagnostic de FA à l’apixaban 5 mg deux fois par jour ou au rivaroxaban 20 mg une fois par jour. Les patients seront évalués après 12 mois, principalement pour « saignements jugés cliniquement pertinents ».
Lau révèle avoir reçu des subventions pour son institution de la part de la Commission de l’innovation et de la technologie de Hong Kong ; les divulgations pour les autres auteurs sont sur acponline.org. Barnes rapporte avoir consulté pour les deux Janssen et l’alliance Pfizer/Bristol-Myers Squibb, et avait précédemment révélé des relations avec Acelis Connected Health, Abbott Vascular et Boston Scientific.
Ann Stagiaire en médecine. Publié en ligne le 21 octobre 2022. Résumé
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