L’amylose à chaîne légère d’immunoglobuline (AL) est une maladie systémique dans laquelle différents systèmes tels que les reins, le cœur et les poumons sont affectés par le dépôt d’amyloïde, une forme de protéine fibrillaire. Habituellement, il survient chez des patients ayant des diagnostics préexistants de dyscrasie plasmocytaire et est rarement observé en même temps que le lymphome de la zone marginale (MZL). Des interventions antérieures avec le cyclophosphamide et la dexaméthasone en conjonction avec des thérapies plus récentes telles que le bortézomib, le carfilzomib ou le lénalidomide, et le pomalidomide sont utilisées pour traiter les patients atteints d’amylose AL. Dans ce rapport, nous présentons le cas unique d’un patient qui a reçu un diagnostic d’amylose AL plusieurs années avant de se présenter avec une masse des tissus mous, qui a ensuite été notée comme étant une masse amyloïde au sein d’un MZL. Globalement, la survenue d’amylose AL et de MZL est rare avec moins de 20 patients rapportés. Le MZL s’est développé avant ou simultanément à l’amylose AL dans les cas rapportés. Par conséquent, à notre connaissance, c’est la première fois que l’amylose systémique précède le MZL.
Introduction
L’amylose est caractérisée par le dépôt tissulaire anormal d’agrégats de protéines fibrillaires, généralement des chaînes légères dans des feuillets plissés bêta. [1,2]. L’amylose est sous-typée en étant primaire (AL), secondaire (AA) ou familiale (amylose à transthyrétine (ATTR)) [1,2]. L’amylose à chaîne légère d’immunoglobuline (AL) est un trouble lymphoprolifératif des plasmocytes qui produit des chaînes légères d’immunoglobuline (généralement kappa), entraînant un dépôt d’amyloïde dans des systèmes organiques tels que le cœur ou les reins qui peuvent gravement altérer la fonction cardiaque ou rénale. Le taux d’incidence de l’amylose AL augmente à chaque décennie de la vie après 40 ans, l’âge médian du diagnostic étant de 64 ans [1]. L’amylose AL peut survenir fréquemment et entraîner des complications. L’amylose survient rarement chez les patients atteints de troubles lymphoprolifératifs de bas grade tels que le lymphome de la zone marginale associé aux muqueuses (MALT) et encore plus rarement chez les patients atteints de lymphome de la zone marginale (MZL) sans atteinte muqueuse.
L’amyloïde compliquant le MALT est généralement localisée (poumon, peau et ganglions lymphatiques), et l’amylose systémique est peu probable [3-6]. Stuhlmann-Laeisz et al. ont rapporté que chez 14/21 patients atteints d’amylose associée au MALT, le MALT précédait le diagnostic d’amyloïde d’une médiane de 64 mois ; chez les sept patients restants, le diagnostic de MALT et d’amyloïde a été posé simultanément. Telio et al. ont rapporté deux syndromes distincts de lymphome associés à l’amylose AL. Un modèle est péritumoral, qui est associé au MALT. La seconde est l’amylose systémique, associée à la macroglobulinémie de Waldenström et de mauvais pronostic. [7]. L’amylose compliquant le MZL est rare, et l’amylose rénale systémique compliquant le MZL est encore plus rare. Les traitements standard de l’amylose AL comprennent le melphalan et la prednisolone ou le cyclophosphamide et la dexaméthasone. De nouvelles thérapies sont désormais disponibles pour les options de traitement, telles que le bortézomib, qui réduit rapidement la concentration de chaînes légères sériques chez les patients, et en raison de son efficacité pour obtenir une réponse hématologique et organique, il s’agit du traitement de première ligne dans l’amylose AL [8]. Nous présentons un patient diagnostiqué avec une amylose systémique avec atteinte rénale 11 ans avant le diagnostic de MZL.
Présentation du cas
La patiente était une femme de 54 ans ayant des antécédents médicaux d’amylose AL avec des plasmocytes kappa restreints initialement diagnostiquée en 2011, 11 ans avant la présentation actuelle, sur la base d’une biopsie des tissus mous. Au moment de son diagnostic, 11 ans auparavant, elle n’avait aucun signe d’atteinte cardiaque sur la base d’une IRM cardiaque et sa fonction rénale était normale. On lui a conseillé de subir une greffe de moelle osseuse autologue, ce qu’elle a refusé. Elle a été perdue de vue et n’a reçu de soins médicaux qu’en novembre 2020, lorsqu’elle s’est présentée dans un hôpital extérieur pour une insuffisance rénale aiguë ; sa créatinine sérique était de 14 mg/dL (valeur initiale : inconnue). Elle a reçu un diagnostic d’amylose systémique avec atteinte rénale et a été mise sous hémodialyse. Le 2 décembre 2020, elle a commencé une chimiothérapie avec du cyclophosphamide, agent alkylant de l’ADN, du bortézomib, qui réduit rapidement les chaînes légères sériques, et de la dexaméthasone (CyBord). Elle a été transférée de l’hôpital extérieur pour la prise en charge d’une arthrite septique et l’évaluation d’une masse de 17 cm dans l’aine gauche. L’arthrite septique a été traitée avec de la vancomycine intraveineuse sur M/W/F, dosée par fonction rénale. La chirurgie générale et la chirurgie plastique ont été consultées pour la résection de la masse inguinale gauche. Les tissus mous se sont avérés contenir de l’amyloïde, ce qui a été confirmé par des colorations au rouge Congo et au violet cristal. Il y avait un infiltrat de petits lymphocytes positifs pour CD20 et CD79a, compatible avec MZL (Figure 1). Après cicatrisation, la patiente a été mise sous daratumumab, un anticorps monoclonal ciblant l’antigène plasmocytaire CD38, le bortézomib et la dexaméthasone, qu’elle continue jusqu’à présent en ambulatoire.
Discussion
L’amylose AL peut être associée à une néoplasie des lymphocytes B, y compris le MALT, la leucémie lymphatique chronique et la macroglobulinémie de Waldenström [6-9]. L’association du MZL avec l’amylose AL est rare et quelques cas ont été rapportés [6].
Notre patient est unique pour plusieurs raisons. Premièrement, le diagnostic d’amylose AL a précédé celui de lymphome de plusieurs années. La littérature actuelle montre que le lymphome précède généralement l’amylose AL. Une étude a montré que chez 14 patients sur 21 atteints d’amylose AL systémique, le diagnostic de lymphome précédait la manifestation clinique de l’amylose d’une durée médiane de 64 mois [3]. Ce cas est inhabituel car le diagnostic d’amylose AL systémique a précédé celui de lymphome de plusieurs années. Deuxièmement, ce patient a bien répondu aux thérapies, ce qui est inhabituel, et a eu une réponse de survie prolongée depuis qu’il a reçu le traitement. Comme indiqué dans une étude, la survie médiane à partir du diagnostic d’amylose systémique chez les patients atteints de troubles lymphoprolifératifs non lymphoblastiques était de 26 mois [5]. Dans notre cas, le patient a reçu un diagnostic d’amylose AL plusieurs années auparavant, puis a développé une masse qui a ensuite démontré une coloration rouge Congo dans les tissus en même temps que les cellules B, ce qui est rare. On pourrait soutenir que le MZL aurait pu être présent chez notre patient en 2011 de manière subclinique. Cependant, il est hautement improbable que le MZL soit cliniquement inactif pendant neuf ans.
Un aspect qui mérite d’être étudié est de savoir si l’amylose AL et le MZL sont issus d’un seul pré-cellule B ou d’un clone de cellule B ou représentent une différenciation clonale d’un progéniteur de cellule B parmi deux alliés par des voies divergentes. La cellule plasmatique amyloïde AL a produit des chaînes légères kappa. Le MZL exprimait à la fois les chaînes légères kappa et lambda suggérant une différenciation le long de voies divergentes. Saltman et al. et Fermand et al. ont documenté une seule cellule d’origine de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) associée au myélome [10-12]. Bien que cela puisse être le cas dans la LLC avec myélome, l’autre explication est un progéniteur commun de lymphocytes B se différenciant en deux voies alliées mais différentes.
conclusion
En conclusion, nous avons décrit un cas rare d’amylose AL précédant MZL de plusieurs années. De plus, le MZL doit être conservé comme diagnostic différentiel pour les patients atteints d’amylose AL et d’une nouvelle masse de tissus mous afin d’initier un traitement approprié dans les contextes cliniques appropriés.
