Améliorer la prise en charge du cancer chez les patients VIH+ : un défi à relever

« La survie des patients infectés par le VIH atteints de cancer s’est améliorée au fil du temps, mais un écart fondamental persiste entre cette population et celle des patients atteints de cancer qui ne sont pas porteurs du VIH. Ce déséquilibre découle principalement de trois facteurs : un diagnostic tardif, une exclusion des essais cliniques et des pratiques médicales inappropriées de la part des oncologues. » C’est ainsi que la Dre Emanuela Vaccher, responsable de l’unité simple des maladies infectieuses et des tumeurs du Centre de référence en oncologie (CRO) d’Aviano en Italie, a ouvert la session spéciale “VIH et cancer” lors de la première journée du 25^e Congrès national de l’association italienne d’oncologie médicale (AIOM). Cette session a fourni l’occasion de réfléchir aux données disponibles et au chemin qui reste à parcourir pour une prise en charge adéquate de la maladie oncologique chez les patients qui ont le VIH.

Les données épidémiologiques

L’infection par le VIH reste une problématique actuelle. En 2022, 39 millions de personnes vivaient avec le VIH (PVVIH) dans le monde, représentant une prévalence médiane de 0,7 % au sein de la population adulte. Il est frappant de constater que 16 % des PVVIH ne sont pas conscientes de leur infection.

En 2021, l’Italie a enregistré un peu moins de 1 800 cas d’infection par le VIH et 380 cas de SIDA. Les données indiquent également une augmentation d’environ 9 points de pourcentage (passant de 53,3 % à 61,9 %) entre 2012 et 2021 dans la proportion des personnes recevant un nouveau diagnostic tardif d’infection par le VIH avec un taux de CD4 < 350.

En ce qui concerne les cancers, le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) de Lyon a identifié le VIH comme étant un agent causal des cancers du col de l’utérus, de l’anus et de la conjonctive, le sarcome de Kaposi, ainsi que les lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens. Il a également souligné une association positive avec les cancers de la vulve, du vagin, du pénis, du foie (carcinome hépatocellulaire) et de la peau non-mélanome. « L’effet n’est pas direct, mais médié par l’immunodépression » a expliqué le Dr Diego Serraino, directeur de l’unité opérationnelle complexe d’épidémiologie des cancers au CRO d’Aviano.

Au niveau de la classification, on distingue les cancers classant SIDA, tels que le sarcome de Kaposi, le lymphome non hodgkinien et le cancer du col de l’utérus, et ceux non classant SIDA, corrélés (cancer de l’anus ou du foie) ou non (cancer du poumon) au virus.

« Depuis les années 1990, avec l’introduction du traitement antirétroviral (ARV), nous avons observé une diminution des cas de cancers classant SIDA, mais aussi, inversement, une augmentation d’autres cancers non classant SIDA » a expliqué le Dr Davide Dalu, cancérologue auprès de l’unité simple d’oncologie à orientation infectiologique de l’hôpital Luigi Sacco de Milan. « Des modèles prédictifs suggèrent qu’en 2030, les cancers les plus répandus au sein de la population PPVIH seront ceux de la prostate, du poumon et du foie » a-t-il ajouté.

Cancer et VIH, un lien complexe

Le cancer demeure la principale cause de décès chez les patients infectés par le VIH. Les améliorations constatées ces dernières années, notamment depuis 2005 avec l’introduction des inhibiteurs de l’intégrase, sont probablement attribuables à divers facteurs tels qu’un diagnostic plus précoce, une attention accrue aux problèmes des PPVIH et une amélioration globale des traitements contre le cancer.

Mais pourquoi les patients atteints de cancer et porteurs du VIH présentent-ils des résultats moins favorables que ceux sans infection ? « Les raisons sont multiples » a déclaré le Dr Dalu, citant les bases moléculaires par lesquelles le VIH joue un rôle dans la tumorigenèse, le stade avancé de la présentation des cancers chez les patients porteurs du VIH et le fait que l’infection par le VIH soit considérée comme un critère d’exclusion dans environ 80 % des essais cliniques.

De plus, les patients atteints de cancer infectés par le VIH présentent également une charge importante de comorbidités cardiovasculaires, osseuses et neurocognitives, sont souvent sous polymédication et tolèrent moins bien le traitement. Enfin, à l’exception du cancer de l’anus, les patients séropositifs atteints de cancer ne sont pas pris en charge, bénéficient de soins insuffisants ou sont pris en charge de manière inappropriée par rapport à la population générale. « C’est une sorte d’héritage culturel du passé et tout ce que nous faisons aujourd’hui va précisément dans le sens de réduire cet écart » a souligné le Dr Dalu.

Mots-clés : coopération et égalité d’accès

L’initiative Courtepointe commémorative du projet NAMES sur le SIDAla couverture des noms dédiée aux personnes décédées du sida, a été lancée en 1987. Depuis lors, d’importants progrès ont été réalisés et les patients porteurs du VIH bénéficient désormais de traitements qui peuvent véritablement changer la donne. Grâce à la collaboration entre les divers spécialistes, il devient également possible d’atteindre des résultats jusqu’alors inimaginables, notamment des cas de guérison, observés chez une poignée de malades dans le monde jusqu’à présent. C’est ce qu’a souligné la Dre Cristina Mussini, directrice de l’unité complexe des maladies infectieuses du CHU de Modène, en Italie, qui travaille avec les patients séropositifs depuis la fin des années 1980, époque où l’infection représentait une véritable condamnation à mort.

« Il reste encore beaucoup de chemin à parcourir pour garantir un accès équitable aux médicaments, ce qui implique un accès équitable aux essais cliniques » a ajouté Daria Russo, représentante de NPS Italia APS, le réseau des personnes séropositives, se référant à l’équation (Indétectable = Intransmissible). « Cette équation a été une véritable révolution culturelle et sociale : le fait de savoir qu’une personne séropositive sous traitement ARV depuis au moins six mois et ayant une charge virale indétectable (nulle) ne transmet pas le virus a redonné à la population séropositive une vie et la possibilité de faire des projets » a-t-elle déclaré.

Il est maintenant crucial, et l’Groupe européen de traitement du sida le demande également, d’élargir l’accès aux essais cliniques sur le modèle de la Administration des aliments et des médicaments (FDA), qui a déjà intégré la population séropositive dans des essais non spécifiques au VIH. « Cette inclusion est bénéfique tant sur le plan personnel pour les patients que sur le plan médical » pour conclure Daria Russo.