Alors que l’utilisation réelle de la dénervation rénale commence, un interventionniste partage son expérience et met en garde

Points clés à retenir:

• Deux systèmes de dénervation rénale approuvés par la FDA sont désormais disponibles dans le commerce aux États-Unis
• Les appareils sont approuvés pour les personnes souffrant d’hypertension persistante malgré l’utilisation d’au moins trois médicaments tolérés au maximum.

En novembre, la FDA a approuvé deux dispositifs de dénervation rénale pour les personnes souffrant d’hypertension incontrôlée malgré des thérapies tolérées au maximum. Ces approbations ont marqué le début des toutes premières procédures interventionnelles comportant des indications visant à abaisser la tension artérielle.

Le système de dénervation rénale par ultrasons (Paradise, Recor) abaisse la tension artérielle en dénervant les nerfs sympathiques entourant les artères rénales, réduisant ainsi l’hyperactivité pouvant conduire à l’hypertension. Un deuxième système de dénervation rénale par radiofréquence (Symplicity, Medtronic) ablate de la même manière les nerfs rénaux avec de l’énergie thermique, entraînant une baisse de la tension artérielle. Après ces approbations, la Cleveland Clinic, qui a participé à l’essai pivot du système Paradise, est devenue l’un des premiers hôpitaux à pratiquer une dénervation rénale par échographie sur un patient. La procédure offre une nouvelle option pour les patients présentant une tension artérielle élevée incontrôlée après l’échec des autres options, selon Aravinda Nanjundappa, MBBS, MD, cardiologue interventionnel de la Cleveland Clinic, qui a réalisé la première procédure.

Healio s’est entretenu avec Nanjundappa sur le fonctionnement de la dénervation rénale, en effectuant la procédure en dehors d’un essai clinique, et a mis en garde contre l’utilisation future des appareils.

Bonjour: Il existe de nombreux médicaments antihypertenseurs. Pourquoi y avait-il besoin d’une option comme dénervation rénale?

Nanjundappa : Environ 1,28 milliard d’adultes dans le monde souffrent d’hypertension. Parmi eux, un sur cinq n’est pas contrôlé. L’hypertension résistante est définie comme une TA de 140/90 mm Hg malgré l’utilisation de trois médicaments antihypertenseurs de trois classes différentes, dont un diurétique. Avec une tension artérielle constamment élevée, une personne court un risque accru d’événements cardiovasculaires, notamment d’accident vasculaire cérébral, d’IM et d’IC. Pour ces patients, l’ajout d’un autre médicament antihypertenseur peut sembler une bonne idée ; cependant, plus vous ajoutez de médicaments, moins il est probable que le patient les prenne tel que prescrit. Les diurétiques ont également leurs propres effets secondaires, de sorte que les patients peuvent arrêter de les prendre.

Bonjour: Comment le ultrason travail du système de dénervation rénale?

Nanjundappa : Il existe deux sociétés proposant des dispositifs de dénervation rénale approuvés par la FDA, Recor Medical et Medtronic. Les deux sociétés ont mené de nombreux essais cliniques avec ces appareils. Le système de dénervation rénale par ultrasons Recor’s Paradise a été le premier à être approuvé par la FDA. Il dispose d’un cathéter avec un ballon. À l’intérieur du ballon se trouve un transfuseur qui émet de l’énergie ultrasonore, ce qui peut provoquer une dénervation des nerfs. Le nom du transfuseur qui émet les ultrasons, le SonoWave 360, délivre deux à trois doses d’énergie ultrasonore à 360° à travers les artères rénales principales jusqu’aux nerfs environnants, atteignant environ 80 % des nerfs sympathiques de l’artère rénale. Les nerfs sympathiques sont les nerfs qui proviennent de l’aorte et pénètrent dans le parenchyme rénal. Ces nerfs sont les mêmes qui sont stimulés et envoient la réponse au cerveau pour augmenter la tension artérielle. Avec la dénervation rénale, vous essayez de « couper » ce circuit afin que ces nerfs ne transmettent pas le signal des artères rénales pour maintenir la tension artérielle élevée. Nous savons que la plupart des nerfs sympathiques se trouvent à moins de 6 mm de l’artère. L’énergie est délivrée par rafales de 7 secondes. En même temps, cette technologie assure un hydrocooling pour protéger la paroi de l’artère rénale.

Les deux appareils sont faciles à utiliser. Plus d’options sont meilleures, car cela stimule la concurrence et améliore les résultats.

Bonjour: Pouvez-vous décrire votre expérience en utilisant le système de dénervation rénale Paradise?

Nanjundappa : C’est assez simple. Une personne expérimentée en intervention vasculaire doit effectuer la procédure, car il s’agit d’une question délicate et vous ne voulez pas endommager les artères rénales. Le patient subit une angiographie rénale, puis vous placez le fil dans le parenchyme rénal et dimensionnez le cathéter à ballonnet en fonction de la taille de l’artère. L’ensemble de la procédure, pour nous, a pris moins d’une heure. Nous effectuons ensuite une angiographie rénale.

Bonjour: Le FDA indication de l’étiquette pour les deux dispositifs de dénervation rénale — traiter les adultes souffrant d’hypertension insuffisamment contrôlée par des changements de mode de vie et des médicaments — est assez large. Quels pourraient être les patients appropriés pour ce traitement et comment vous et votre équipe allez-vous sélectionner qui sont ces patients?

Nanjundappa : L’indication est large, mais il faut s’en tenir à ce qui fonctionne. À la Cleveland Clinic, un bon candidat a une tension artérielle en cabinet et une tension artérielle ambulatoire de 140/90 mm Hg ou plus malgré la prise d’au moins trois médicaments antihypertenseurs tolérés au maximum. Si un patient se voit prescrire moins de trois médicaments antihypertenseurs, il doit démontrer une intolérance aux médicaments qu’il ne prend pas. Tout le monde ne peut pas tolérer certains médicaments contre l’hypertension en raison de conditions telles qu’une fréquence cardiaque faible ou certaines allergies médicamenteuses. Le patient doit également avoir un intérêt à subir une intervention. Les critères d’exclusion incluent une sténose de l’artère rénale ou un stent, ou un débit de filtration glomérulaire estimé à 30 ml/min/1,73 m² ou inférieur, car nous ne disposons pas de données d’essais cliniques sur ces patients.

Healio : Que doivent garder à l’esprit les cliniciens lorsqu’ils discutent de dénervation rénale avec leurs patients ?

Nanjundappa : Les changements de mode de vie restent fondamentaux pour le contrôle de la tension artérielle. Les cliniciens doivent conseiller aux patients de suivre un régime alimentaire sain, pauvre en sel, avec beaucoup de fruits et de légumes, de faire de l’exercice quotidiennement et d’essayer de dormir suffisamment. Les données montrent que le manque de sommeil est l’un des principaux facteurs contribuant à l’hypertension. Si les gens ne dorment pas 8 heures par nuit, la pression artérielle reste élevée. Les patients doivent également s’efforcer de gérer le stress du mieux qu’ils peuvent et il existe diverses techniques pour y parvenir. Ces changements de style de vie seront utiles.

Si les ajustements du mode de vie ne parviennent pas à réduire la tension artérielle, envisagez de prendre des médicaments antihypertenseurs. Si la tension artérielle reste élevée malgré l’utilisation de plusieurs médicaments antihypertenseurs et des changements de mode de vie, la dénervation rénale est alors une option. Ce n’est pas une option pour quiconque sort de la rue et souffre d’hypertension.

Bonjour: Il s’agit encore d’une technologie très nouvelle. En 2024 et au-delà, voyez-vous dénervation rénale comme quelque chose qui sera assez largement adopté ?

Nanjundappa : Je pense que oui. Cependant, nous devons en même temps prêter attention à ceux qui utilisent ces appareils. Nous ne voulons pas aller au-delà des indications figurant sur l’étiquette du dispositif et risquer des complications en effectuant cette opération sur des patients qui ne répondaient pas aux critères des essais cliniques.

Je dis aux gens qu’effectuer une procédure lors d’un essai clinique, c’est un peu comme sortir une voiture neuve du showroom pour un essai routier. Quelqu’un vous surveille. Bien entendu, vous devrez redoubler de prudence, car la voiture que vous conduisez n’est pas la vôtre. Une fois que vous possédez la voiture, vous devenez plus à l’aise, mais vous pouvez faire des choses comme faire des excès de vitesse ou envoyer des SMS en conduisant. C’est alors que les accidents surviennent. Même chose en effectuant une procédure lors d’un essai clinique par rapport au monde réel. Les essais sont bien réglementés, il y a un surveillant et quelqu’un de l’entreprise qui surveille. Oui, la dénervation rénale ajoutera un nouveau paradigme au traitement de l’hypertension, mais nous devons nous en tenir à l’exécution de cette procédure sur les patients qui en bénéficieront le plus. Se posent également des questions de remboursement de ces procédures. Les hôpitaux doivent trouver comment payer pour cela.

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Pour plus d’informations:

Aravinda Nanjundappa, MBBS, MD, peut être contacté à [email protected].

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