Une patiente de 72 ans atteinte d’un lymphome folliculaire de haut grade (G3A) et traitée par obinutuzumab a développé une infection persistante au SARS-CoV-2. Cette infection s’est manifestée sous la forme de lésions pulmonaires interstitielles bilatérales mimant une pneumopathie interstitielle diffuse induite par des médicaments, résolue après un traitement antiviral et une adaptation thérapeutique.
Présentation clinique et imagerie thoracique initiale chez une patiente immunodéprimée
L’observation concerne une patiente de 72 ans admise en service de pneumologie pour des opacités pulmonaires interstitielles non spécifiques. Son dossier médical mentionnait un lymphome folliculaire de haut grade (G3A), initialement pris en charge par six cycles de chimiothérapie associés à un anticorps monoclonal anti-CD20, l’obinutuzumab, suivis d’un traitement d’entretien par la même molécule. En janvier 2022, lors de cette phase d’entretien, la patiente a contracté une forme légère de COVID-19 avec de la fièvre, des céphalées et une toux sèche, confirmée par un test antigénique rapide sur écouvillon nasal antérieur.
Environ six mois après cette découverte, la patiente a été réhospitalisée avec une toux sèche persistante et un malaise général. L’examen physique a révélé des râles crépitants bilatéraux à la base. Les examens de laboratoire ont mis en évidence une anémie légère avec un taux d’hémoglobine à 9,9 g/dl (la fourchette de référence étant de 12 à 16 g/dl), une éosinopénie (avec des éosinophiles à 0,01 × 10³/µl pour une plage de référence de 0,05 à 0,5 × 10³/µl) ainsi qu’une élévation de la protéine C-réactive à 59,8 mg/l. Les cultures pour Pneumocystis jirovecii et les cultures bactériennes se sont révélées négatives. Une nouvelle tomodensitométrie (Figure 1B) a montré des opacités en verre dépoli migratrices et bilatérales, situées dans des zones différentes de celles observées précédemment. En raison de ces aspects radiologiques et de l’historique thérapeutique, les cliniciens ont d’abord suspecté une pneumopathie interstitielle diffuse d’origine médicamenteuse, introduisant une corticothérapie par méthylprednisolone à raison de 32 mg par jour (environ 0,5 mg/kg/j).
Diagnostic de l’infection à SARS-CoV-2 par lavage broncho-alvéolaire et déplétion lymphocytaire B
La situation s’est compliquée en mai 2023 (Figure 1C) lors de la réduction progressive de la posologie des corticoïdes. Le contrôle scanographique a objectivé une aggravation des opacités en verre dépoli, tandis que la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) a chuté plus profondément à 34% de la valeur prédite et que le test de marche de six minutes a mis en évidence une désaturation en oxygène. Une fibroscopie bronchique itérative a permis de réaliser un lavage broncho-alvéolaire (LBA) incluant un immunophénotypage lymphocytaire. L’analyse cytologique du LBA a montré une prédominance de lymphocytes à 71% sans eosinophiles, et l’immunophénotypage a confirmé une majorité de lymphocytes T CD3+ à 85,24%, permettant d’écarter une rechute de lymphome. Bien que les tests nasopharyngés et les tests antigéniques restassent négatifs, la recherche de l’ARN viral par réaction en chaîne par polymérase (PCR) s’est avérée positive spécifiquement dans le prélèvement du liquide de lavage broncho-alvéolaire.
Les examens sérologiques ont confirmé l’absence totale d’anticorps anti-SARS-CoV-2, une conséquence cohérente avec la déplétion des lymphocytes B induite par le traitement par l’obinutuzumab. Au cours des contrôles successifs en octobre 2023 (Figure 1D) et lors du suivi à un an, les examens d’imagerie ont montré une régression significative puis quasi complète des anomalies pulmonaires interstitielles, la DLCO remontant à 47% puis à 53% de la valeur prédite.
Défis immunitaires et réponses vaccinales chez les patients atteints de hémopathies malignes
Ce cas clinique illustre les difficultés diagnostiques posées par les infections virales prolongées chez les sujets immunodéprimés. Les lymphomes et les thérapies ciblant spécifiquement les lymphocytes B créent un terrain propice aux manifestations atypiques et durables du COVID-19, qui peuvent facilement être confondues avec des atteintes pulmonaires médicamenteuses ou opportunistes (telles que le cytomégalovirus, le virus d’Epstein-Barr ou le VIH). Par ailleurs, les données de la recherche clinique menée par des équipes telles que celles de l’Initiative européenne de recherche sur la leucémie lymphoïde chronique (publiées dans l’American Journal of Hematology par des chercheurs dont Michael Doubek et Jana Kotašková) montrent que les patients souffrant de pathologies lymphoïdes chroniques présentent des réponses immunitaires altérées après une vaccination.
Cependant, l'administration de doses de rappel vaccinal s'avère capable de stimuler significativement les taux d'anticorps et les réponses cellulaires T chez ces patients. Ces observations renforcent l'importance d'une surveillance respiratoire étroite et soulignent la nécessité d'envisager une réplication virale occulte au niveau des voies respiratoires inférieures chez les patients sous immunothérapie lourde présentant des opacités pulmonaires inexpliquées.
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