Votre médecin ou votre assureur ? Des règles peu connues peuvent faciliter le choix en matière d’avantages Medicare

2024-03-29 12:38:41

Bart Klion, 95 ans, et sa femme Barbara ont été confrontés à un choix difficile en janvier : le couple du nord de l’État de New York a appris que cette année, ils pouvaient conserver soit leur plan d’assurance privé Medicare Advantage, soit leurs médecins à l’hôpital de Saratoga.

Le système du centre médical d’Albany, qui comprend leur hôpital, abandonne le plan Humana des Klions – ou, selon le côté qui parle, l’inverse. La rupture menaçait de couper la bouée de sauvetage du couple pour faire face à de graves problèmes de santé chroniques.

Klion refusa de choisir la moindre des deux mauvaises options sans se battre.

Il a contacté Humana, l’hôpital de Saratoga et le système de santé. Les médecins du couple « constituent un groupe exceptionnel de soignants et nous ont permis de vivre une vie active et productive », écrit-il au PDG de l’hôpital. Il a appelé l’ancien employeur de sa femme, qui exige que ses retraités s’inscrivent à un plan Humana Medicare Advantage pour bénéficier des prestations de santé de l’entreprise. Il a également contacté le Conseil d’action senior à l’échelle de l’État de New Yorkl’un des programmes nationaux d’assistance à l’assurance maladie de l’État qui offrent des conseils gratuits et impartiaux sur Medicare.

Klion a dit qu’ils lui avaient tous dit la même chose : gardez vos médecins ou votre assurance.

Avec rares exceptionsles membres Advantage sont bloqués dans leurs plans pour le reste de l’année – tandis que les prestataires de soins de santé peuvent partir à tout moment.

Les différends entre les assureurs et les prestataires peuvent conduire à ce que des systèmes hospitaliers entiers quittent soudainement les régimes. Les assureurs doivent se conformer à de nombreuses réglementations des Centers for Medicare & Medicaid Services, y compris des protections peu connues pour les bénéficiaires lorsque les médecins ou les hôpitaux quittent leurs réseaux. Mais l’annonce d’une rupture peut surprendre.

Au cours des près de trois décennies qui se sont écoulées depuis que le Congrès a créé une alternative du secteur privé au Medicare original géré par le gouvernement, les plans ont inscrit un nombre record de 52 % des 66 millions d’adultes âgés ou handicapés de Medicare, selon le CMS. Mais en plus de bénéficier d’avantages supplémentaires que Medicare d’origine n’offre pas, les bénéficiaires d’Avantage ont découvert des inconvénients. Une plainte courante concerne l’exigence selon laquelle ils reçoivent des soins uniquement de la part de réseaux de prestataires désignés.

De nombreux hôpitaux ont également été déçus par le programme.

“Nos hôpitaux et systèmes de santé à travers le pays nous parlent chaque jour des défis qu’ils rencontrent avec les plans Medicare Advantage”, a déclaré Michelle Millerick, directrice associée principale pour l’assurance maladie et la politique de couverture à l’American Hospital Association, qui représente environ 5 000 hôpitaux. . Les obstacles comprennent les restrictions d’autorisation préalable, les paiements en retard ou faibles et « les refus inappropriés de services couverts médicalement nécessaires », a-t-elle déclaré.

“Certaines de ces questions atteignent un point d’ébullition où des décisions sont prises de ne plus participer aux réseaux”, a-t-elle déclaré.

Une trappe d’évacuation

CMS offre à la plupart des membres Advantage deux chances de changer de forfait : pendant la période d’inscription ouverte annuelle à l’automne et de janvier au 31 mars.

Mais il y a quelques années, CMS a créé une échappatoire en élargissant périodes d’inscription spéciales, ou SEP, qui autorisent des « circonstances exceptionnelles ». Les bénéficiaires admissibles peuvent demander des SEP pour modifier leur plan ou revenir à Medicare d’origine.

Selon les règles du CMS, il existe un SEP que les patients peuvent utiliser si leur santé est menacée en raison de problèmes pour obtenir ou poursuivre des soins. Cela peut inclure des situations dans lesquelles leurs prestataires de soins de santé quittent les réseaux de leurs régimes, a déclaré David Lipschutz, directeur associé du Centre de défense de l’assurance-maladie.

Un autre SEP est disponible pour les bénéficiaires qui subissent des changements de réseau « importants », bien que les responsables de la CMS aient refusé d’expliquer ce qui est considéré comme important. Cependant, en 2014, CMS a proposé ce SEP aux membres de UnitedHealthcare Advantage après que l’assureur a mis fin aux contrats avec des prestataires dans 10 États.

Lorsque les prestataires partent, CMS veille à ce que les plans maintiennent « un accès adéquat aux services nécessaires », a déclaré Meena Seshamani, administratrice adjointe de CMS et directrice du Centre fédéral pour Medicare, dans un communiqué.

Alors que les hôpitaux affirment que les assureurs les repoussent, les assureurs blâment les hôpitaux pour la tourmente des réseaux Medicare Advantage.

“Les hôpitaux utilisent leur position dominante sur le marché pour exiger des augmentations de tarifs à deux chiffres sans précédent et menacent de résilier leurs contrats si les assureurs ne sont pas d’accord”, a déclaré Ashley Bach, porte-parole de Regence BlueShield, qui propose des plans Advantage dans l’Idaho, l’Oregon et l’Utah. , et l’État de Washington.

Les patients sont pris entre deux feux.

“C’est comme si les pouvoirs en place jouaient au poulet”, a déclaré Mary Kay Taylor, 69 ans, qui vit près de Tacoma, dans l’État de Washington. Regence BlueShield était en conflit depuis des semaines avec MultiCare, l’un des plus grands systèmes médicaux de l’État, où elle reçoit ses soins.

«Ceux d’entre nous qui ont besoin de ces soins et de cette couverture n’ont vraiment aucune importance pour eux», a-t-elle déclaré. “Nous sommes laissés dans le flou et l’incertitude.”

D’autres dissolutions cette année incluent l’hôpital général de Baton Rouge en Louisiane qui abandonne les plans Medicare Advantage d’Aetna et Baptist Health dans le Kentucky qui abandonne les plans UnitedHealthcare et Wellcare Advantage. À San Diego, Scripps Health a abandonné presque tous les plans Advantage de la région.

En Caroline du Nord, UNC Health et UnitedHealthcare ont renouvelé leur contrat trois jours seulement avant son expiration, et seulement deux jours avant la date limite pour que les membres Advantage changent de forfait. Et à New York, Aetna a dit cette année à ses membres Advantage de se préparer à perdre l’accès aux 18 hôpitaux et autres établissements de soins du système de santé du NewYork-Presbyterian Weill Cornell Medical Center, avant de parvenir à un accord sur un contrat la semaine dernière.

Choix limités

Taylor ne voulait pas perdre ses médecins ni son plan Regence Advantage. Elle se remet d’une opération chirurgicale et a déclaré qu’attendre de voir comment le drame se terminerait “était vraiment effrayant”.

Ainsi, le mois dernier, elle s’est inscrite à un autre plan, avec l’aide de Tim Smolen, directeur du SHIP de Washington, programme Statewide Health Insurance Benefits Advisors. Peu de temps après, Regence et MultiCare ont conclu un nouveau contrat. Mais Taylor n’est autorisé qu’à un seul changement avant le 31 mars et ne peut pas revenir à Regence cette année, a déclaré Smolen.

Trouver un plan alternatif peut être comme gagner au bingo. Certains patients ont plusieurs médecins, qui doivent tous être faciles d’accès et couverts par le nouveau régime. Pour éviter des factures plus importantes hors réseau, ils doivent trouver un plan qui couvre également leurs médicaments sur ordonnance et inclut leurs pharmacies préférées.

“Souvent, nous pouvons passer par le réseau de prestataires et constater que c’est bon, mais ensuite nous arrivons aux médicaments”, a déclaré Kelli Jo Greiner, directrice d’État du SHIP du Minnesota, Senior LinkAge Line. Depuis le 1er janvier, les conseillers ont aidé plus de 900 personnes à passer à de nouveaux plans Advantage après que HealthPartners, un grand système de santé basé à Bloomington, ait quitté les plans Medicare Advantage de Humana.

Les choix sont plus limités pour les bénéficiaires à faible revenu qui reçoivent des subventions pour les médicaments et des primes mensuelles, ce que seuls quelques régimes acceptent, a déclaré Greiner.

Pour près de 6 millions de personnesun ancien employeur choisit un plan Medicare Advantage et les oblige à s’y inscrire pour bénéficier des prestations de santé des retraités. S’ils souhaitent conserver un prestataire qui quitte ce régime, ces bénéficiaires doivent renoncer à toutes leurs prestations de santé subventionnées par l’employeur, y compris souvent la couverture de leur famille.

La menace de perdre la couverture de leurs fournisseurs était l’une des raisons pour lesquelles certains retraités de la ville de New York ont ​​poursuivi le maire Eric Adams pour mettre fin aux efforts visant à forcer 250 000 d’entre eux à adhérer à un plan Aetna Advantage, a déclaré Marianne Pizzitola, présidente de la ville de New York. Organisation des retraités de la fonction publique, qui a déposé plainte. Les retraités ont gagné trois fois et les autorités municipales font à nouveau appel.

CMS exige que les régimes Advantage informent leurs membres 45 jours avant qu’un médecin de premier recours quitte leur régime et 30 jours avant qu’un médecin spécialiste ne se retire. Mais les conseillers qui conseillent les bénéficiaires de Medicare affirment que l’avis ne fonctionne pas toujours.

« De nombreuses personnes subissent des perturbations dans leurs soins », a déclaré Sophie Exdell, responsable de programme à San Diego pour le SHIP de Californie, le Health Insurance Counselling & Advocacy Program. Elle a déclaré qu’environ 32 000 personnes à San Diego avaient perdu l’accès aux prestataires de Scripps Health lorsque le système avait abandonné la plupart des plans Advantage de la région. Beaucoup n’ont pas reçu l’avis ou, s’ils l’ont reçu, « ils n’ont pas pu joindre quelqu’un pour obtenir de l’aide pour effectuer un changement », a-t-elle déclaré.

CMS exige également que les plans se conforment aux règles d’adéquation du réseau, qui limitent la distance et la durée pendant lesquelles les membres doivent se rendre chez les médecins de soins primaires, les spécialistes, les hôpitaux et autres prestataires. L’agence vérifie la conformité tous les trois ans ou plus souvent si nécessaire.

En fin de compte, Bart Klion a déclaré qu’il n’avait pas d’autre choix que de rester avec Humana parce que lui et sa femme ne pouvaient pas se permettre de renoncer à leurs prestations de santé pour retraités. Il a réussi à trouver des médecins disposés à prendre de nouveaux patients cette année.

Mais il se demande : « Que se passera-t-il en 2025 ?

Susan Jaffe : [email protected],
@susanjaffe

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