2023-07-28 12:11:14
C’est un thème que nous avons abordé plusieurs fois dans Salute Seno, celui des seins denses. Parce qu’elle représente un risque sur deux fronts : elle augmente la probabilité de développer une tumeur et, en même temps, elle réduit la possibilité que la mammographie puisse la voir. Avec l’aide de Pierre Panizzachef de radiologie spécialisée dans les seins à l’hôpital San Raffaele de Milan, nous essayons de répondre à certaines des questions les plus fréquemment posées.
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Qu’entend-on par “seins denses” ?
Le sein – ou, plus scientifiquement, le sein – comporte trois composants : le tissu glandulaire formé par les lobules (groupes d’acini) et les canaux galactophores, le tissu fibreux qui agit comme un « échafaudage de soutien », et le tissu adipeux, c’est-à-dire la graisse. Nous pouvons imaginer le tissu fibreux comme les branches d’un arbre et les glandes comme ses feuilles. Dans les seins denses, nous trouvons un pourcentage élevé de tissu glandulaire et fibreux. Autrefois, on pensait que les seins denses étaient typiques de la jeunesse, alors qu’aujourd’hui on sait que cette caractéristique persiste fréquemment même à la ménopause.
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Comment savoir si un sein est dense ?
La densité mammographique est un vrai paramètre utilisé par les radiologues, et en fait la bonne définition est “sein dense à la mammographie”. A ce jour, seule la mammographie peut montrer si une femme a des seins denses : les tissus glandulaires et fibreux apparaissent, en effet, blancs aux rayons X (ils sont dits radio-opaques), tandis que la graisse est plus facile à traverser et apparaît grise ( radio-transparent).
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Est-il vrai que la mammographie est moins efficace pour détecter le cancer du sein dense ?
Oui, car les nodules apparaissent blancs (radio-opaques) tout comme le tissu glandulaire et fibreux, et le contraste de l’image mammographique peut ne pas être suffisant pour les détecter. En effet, dans les seins à composante principalement adipeuse, la sensibilité de la mammographie, c’est-à-dire sa capacité à identifier une tumeur, est d’environ 88 %, alors qu’elle chute drastiquement dans les seins denses, où elle peut être réduite jusqu’à 60-65 %.
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Qu’est-ce que cela implique ?
La mammographie demeure le meilleur test dont nous disposons actuellement pour le dépistage, mais les femmes doivent être conscientes que certains cancers, en particulier dans les seins denses, peuvent ne pas être détectés à l’examen. Cela ne devrait pas créer d’alarmisme, mais la sensibilisation est importante.
Aux États-Unis, il est devenu une obligation légale d’informer les femmes de leur degré de densité lorsqu’elles subissent une mammographie, grâce à la bataille de plaidoyer menée par la patiente et militante américaine Nancy M. Cappello. Elle était tombée malade en 2003 d’un cancer du sein et la mammographie n’avait pas permis d’identifier la masse. Comme le rapporte le New York Times, Nancy Cappello “a transformé son malheur en une campagne inlassable qui a conduit tous les Etats à une communication plus complète aux femmes sur les résultats et les limites de leur mammographie” en cas de seins denses. Son histoire est à retrouver sur le site de l’association “Es-tu dense ?” fondée par elle.
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Faut-il faire les mammographies et les échographies dans la même séance lorsque les seins sont denses ?
Pour compenser la perte de sensibilité de la mammographie dans les seins denses, celle-ci est associée à l’échographie mammaire, qui représente la composante fibreuse et glandulaire en blanc et le nodule en gris, tendant vers le noir (offrant plus de contraste). L’échographie est donc utilisée comme test de suivi de la mammographie, en particulier dans les seins denses. En observant ensemble mammographie et échographie mammaire, il est possible de retrouver un bon pourcentage de sensibilité. Ainsi, dans les seins denses, si la mammographie et l’échographie ne sont pas réalisées dans la même séance, un examen incomplet est réalisé.
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En Italie, le dépistage par mammographie du système national de santé n’inclut pas l’échographie dans le cas de seins denses à la mammographie, et c’est pourquoi les associations bénévoles qui s’occupent du cancer du sein demandent que les femmes soient au moins informées du fait que leur mammographie peut être moins efficace en raison d’une faible sensibilité, comme c’est déjà le cas dans d’autres pays.
Cependant, il faut dire que l’échographie dépend beaucoup de l’expérience de l’opérateur qui la réalise et peut donner des cas de faux positifs (images douteuses/suspectes qui s’avèrent non pathologiques) et de faux négatifs (c’est-à-dire qu’elle ne reconnaît pas les lésions présents), pour lesquels il est indispensable de toujours se rendre dans des centres spécialisés pour le cancer du sein, qui s’assurent de l’expertise de ceux qui réalisent l’examen. Il faut aussi dire que dans ces cas, il est possible de recourir à d’autres tests en plus de l’échographie, comme précisé plus loin.
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Comment mesure-t-on la densité mammaire ?
La classification BI-RADS de l’American College of Radiology (ACR) comporte 4 catégories de densité mammaire, de A à D. A correspond à une faible quantité de tissu glandulaire radio-opaque à la mammographie, allant de 0 % à 25 % (presque complètement gras , touche environ 10 % des femmes) ; B entre 25% et 50% ; C entre 50% et 75% (on dit seins « hétérogènement denses », cela concerne environ 40% des femmes) ; D supérieur à 75% (seins “extrêmement denses”, touche environ 10% des femmes).
Est-il vrai qu’avoir des seins denses augmente le risque de développer un cancer ?
Oui, c’est pourquoi des études sont en cours pour adapter la fréquence et le type d’examens mammographiques de dépistage en fonction de divers facteurs de risque, notamment la catégorie de densité.
L’attention portée à la densité mammaire a-t-elle augmenté ?
Très. À tel point que depuis 2022 a également été instituée la Journée mondiale du sein dense, qui tombe le dernier mercredi de septembre. Par ailleurs, en mars de la même année, les recommandations d’Eusobi (Société européenne d’imagerie mammaire) pour le dépistage chez les femmes aux seins extrêmement denses sont publiées dans Breast. Celles-ci sont principalement basées sur les résultats de l’étude néerlandaise DENSE, publiée dans le New England Journal of Medicine en 2019, qui a mis en évidence à quel point la résonance magnétique mammaire (RMM) dans les seins denses a une sensibilité bien supérieure à la mammographie.
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Quels tests peuvent être utiles en cas de seins extrêmement denses ?
Comme mentionné, dans les recommandations d’Eusobi, la résonance magnétique est particulièrement recommandée, ce qui implique l’injection intraveineuse d’un médicament, c’est-à-dire le produit de contraste. Plusieurs études sont également en cours sur une méthode relativement nouvelle : la mammographie avec mammographie à contraste amélioré (CEM, de Contrast-Enhanced Mammography), qui ne nécessite aucune instrumentation autre que la mammographie numérique fournie dans la plupart des centres du sein (il suffit d’un logiciel dédié) . Dans ce cas, le produit de contraste injecté dans la veine est à base d’iode, le même utilisé pour les scanners. Comme dans le cas de la résonance magnétique, le produit de contraste s’accumule là où il y a une plus grande vascularisation, faisant ressortir toute lésion qui apparaît blanche alors que le reste du sein est noir.
Actuellement, l’utilisation du CEM est encore peu répandue, essentiellement parce qu’elle n’a pas été incluse dans les LEA (Niveaux Essentiels d’Aide) et donc non reconnue et remboursée par le Système National de Santé et par la plupart des Systèmes Régionaux de Santé.
Dans tous les cas, dans les seins extrêmement denses, si l’IRM et le CEM ne sont pas disponibles, l’échographie est toujours recommandée pour compléter la mammographie.
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