Utilisation combinée d’un anticoagulant et d’un antiplaquettaire sur l’évolution après un accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire et d’athérosclérose systémique

Les patients

Il s’agissait d’une étude rétrospective utilisant les données d’une étude de cohorte observationnelle en milieu hospitalier (Clinicaltrials.gov NCT03510312) examinant le pronostic à long terme des patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique ou un accident ischémique transitoire (AIT) admis au Severance Stroke Center situé à Séoul. , République de Corée. Cette cohorte comprenait des patients présentant un infarctus cérébral aigu ou un AIT dans les 7 jours suivant leur apparition et qui ont été admis entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2020. Tous les patients ont subi une tomodensitométrie cérébrale et/ou une imagerie par résonance magnétique ainsi qu’une angiographie, y compris une angiographie tomodensitométrique, une imagerie par résonance magnétique. angiographie par résonance ou angiographie par soustraction numérique. Pendant l’hospitalisation, tous les patients ont été évalués de manière approfondie et approfondie pour déterminer leurs données démographiques, leurs antécédents médicaux, leurs manifestations cliniques, leurs facteurs de risque vasculaire et leurs comorbidités. Les patients ont également subi des analyses de sang standard, une électrocardiographie à 12 dérivations et une surveillance Holter. Presque tous les patients ont été admis dans l’unité d’AVC et surveillés en continu par électrocardiographie pendant leur séjour (médiane : 5 jours ; IQR : 4 à 6 jours). L’échocardiographie, y compris l’échocardiographie transœsophagienne, était un examen de routine à moins qu’elle ne puisse être réalisée en raison de l’état du patient ou de l’impossibilité d’obtenir un consentement éclairé. Cette étude a été approuvée par l’Institutional Review Board du Yonsei University College of Medicine (numéro d’approbation : 4-2022-1098) avec renonciation au consentement éclairé en raison de la nature rétrospective de l’étude. Toutes les méthodes de notre étude ont été réalisées conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki.

Variables cliniques

Pour chaque patient, des données démographiques, des facteurs de risque vasculaire et des comorbidités, notamment l’hypertension, le diabète sucré, la dyslipidémie, la CAOD, la PAOD et les antécédents d’accident vasculaire cérébral, ont été collectés. Le tabagisme actuel (une ou plusieurs cigarettes fumées au cours du dernier mois) et le statut de consommation d’alcool ont également été évalués. La gravité de l’AVC a été évaluée à l’aide de l’échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Le handicap prémorbide a été défini comme un score modifié sur l’échelle de Rankin (mRS) compris entre 2 et 5 avant l’AVC index. Les sous-types d’AVC ont été classés selon l’essai de l’Org 10172 dans la classification Acute Stroke Treatment.²⁵. La filtration glomérulaire estimée a été calculée à l’aide de la méthode CKD-EPI. Des données sur les statines prescrites à la sortie ont également été recueillies. Un traitement par statines de haute intensité a été défini comme une dose d’atorvastatine > 40 mg ou de rosuvastatine > 20 mg.²⁶.

Notre population d’étude a été stratifiée selon le régime antithrombotique prescrit à la sortie : OAC seul versus OAC et antiplaquettaires combinés. L’OAC comprenait des AVK et des AOD, notamment du dabigatran, du rivaroxaban, de l’apixaban et de l’edoxaban. Les agents antiplaquettaires comprenaient l’aspirine, le clopidogrel, le cilostazol, le triflusal, le prasugrel, la ticlopidine et l’aggrenox.

Lésion athéroscléreuse systémique

La présence de lésions athéroscléreuses dans les artères de l’aorte, du cerveau, du cœur et des artères périphériques a été étudiée chez chaque patient. Cela comprenait une ou plusieurs des maladies athéroscléreuses suivantes : (1) athérosclérose cérébrale avec sténose > 50 % selon la méthode d’essai nord-américaine d’endartériectomie symptomatique de la carotide.²⁷ pour l’artère extracrânienne ou méthode warfarine vs. aspirine pour les maladies intracrâniennes symptomatiques²⁸ pour l’artère intracrânienne ; (2) Athérome aortique > 4 mm au niveau de l’aorte ascendante ou de la crosse aortique à l’échocardiographie transœsophagienne ; (3) antécédents de CAOD ou PAOD ; et (4) l’insertion d’un stent coronaire ou carotidien. Pour éviter une interprétation erronée de l’occlusion embolique comme de l’athérosclérose cérébrale, nous avons inclus uniquement les lésions sténosées après avoir exclu les lésions artérielles coupables dans les zones infarcies ou l’occlusion complète de l’artère cérébrale. La CAOD a été définie comme (1) des antécédents d’infarctus du myocarde ou d’angor instable et (2) une sténose de l’artère coronaire, symptomatique ou asymptomatique, sur une angiographie coronarienne par cathéter documentée ou une tomodensitométrie coronarienne multidétecteur. La présence d’une PAOD était définie lorsqu’elle était vérifiée par une évaluation échographique ou une angiographie CT. Le fardeau de l’athérosclérose systémique a été calculé comme le nombre total de maladies athéroscléreuses, y compris la sténose de l’artère cérébrale, la CAOD, la PAOD, l’athérome aortique et les antécédents d’insertion de stent coronaire ou cérébral.

Mesures des résultats

Dans notre centre d’AVC, des neurologues et des infirmières de recherche contactaient régulièrement les patients ou leurs soignants via des visites en face-à-face régulières ou des entretiens téléphoniques avec ou sans examen du dossier médical pour enquêter sur le développement d’événements vasculaires, de cancer ou de facteurs de risque nouvellement détectés au cours du suivi. -en haut. Les patients inclus dans cette étude ont été régulièrement suivis 3 mois et 1 an après leur sortie.

Lorsqu’un patient décédait, nous enregistrions la date et si possible, la cause du décès était déterminée. La mort cardiovasculaire a été définie comme un décès résultant d’un infarctus du myocarde, d’une mort subite d’origine cardiaque, d’une insuffisance cardiaque, d’une procédure cardiovasculaire ou d’un accident vasculaire cérébral.²⁹. Nous avons également collecté des données sur la survenue d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques récurrents (y compris les AIT), d’accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, d’infarctus du myocarde ou d’événements hémorragiques dans l’année suivant l’accident vasculaire cérébral et, le cas échéant, la date des événements. L’AVC ischémique récurrent a été déterminé par un spécialiste de l’AVC sur la base des résultats cliniques et radiologiques. Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques comprenaient les hémorragies intracérébrales, intraventriculaires, sous-arachnoïdiennes et sous-durales. L’infarctus du myocarde a été défini comme le diagnostic d’infarctus aigu du myocarde basé sur les symptômes cliniques, les enzymes cardiaques, l’électrocardiographie et les études d’imagerie, telles que l’angiographie coronarienne. Tous les événements hémorragiques ont été enregistrés, y compris les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, les hémorragies gastro-intestinales, les hémorragies respiratoires et les hémorragies musculaires nécessitant une transfusion ou une hospitalisation. L’accident vasculaire cérébral ischémique mortel, l’accident vasculaire cérébral hémorragique mortel, l’infarctus du myocarde mortel et les événements hémorragiques mortels ont été définis comme un décès après une maladie grave respective sans aucune autre cause évidente de décès, décidée par le médecin.^16,28. Le principal critère de jugement de cette étude était le résultat global dans l’année suivant l’AVC index. Nous avons comparé ces résultats prédéterminés dans l’année suivant l’AVC index en fonction du médicament.

analyses statistiques

Les caractéristiques de base des participants à l’étude ont été comparées. Les variables continues ont été comparées à l’aide de la méthode Mann-Whitney U test et variables catégorielles utilisant le test du chi carré de Pearson. Pour connaître le facteur indépendant pour l’utilisation d’antiplaquettaires avec l’OAC, des variables significativement associées au groupe OAC + antiplaquettaires ont été sélectionnées. À l’aide de ces variables, une analyse de régression logistique multivariée a été réalisée pour finalement dériver le rapport de cotes pour chaque variable.

Pour tenir compte des différences substantielles dans les caractéristiques de base entre les groupes OAC seul et OAC + antiplaquettaires, une probabilité inverse de pondération du traitement a été réalisée. Les scores de propension ont été estimés pour tous les patients inclus dans cette étude à l’aide d’une régression logistique. Les facteurs confondants sélectionnés étaient l’âge plus avancé (> 75 ans), le sexe, l’hypertension, le diabète, la dyslipidémie, le tabagisme actuel, l’insuffisance cardiaque congestive, un score NIHSS initial élevé (> 4), un faible débit de filtration glomérulaire estimé (< 30 mL/min/1,73 m).²), présence d’athérome aortique (> 4 mm), CAOD, PAOD, athérosclérose cérébrale avec sténose > 50 %, antécédents d’insertion de stent coronaire, antécédents d’insertion de stent dans l’artère cérébrale et prescription de statines à haute dose à la sortie. La probabilité inverse de pondération du traitement a été calculée en pondérant chaque cas à l’aide du score de propension inverse. Un découpage symétrique a été effectué avec une coupure optimale pour obtenir l’ensemble de données final³⁰. L’analyse des sous-groupes a été réalisée en fonction de toutes les variables utilisées dans cette analyse.

Une estimation de Kaplan – Meier de la survie avec le test du log-rank a été utilisée pour comparer les différences dans les taux d’événements entre les groupes OAC seul et OAC + antiplaquettaires. Une régression à risque proportionnel de Cox a été réalisée pour comparer les résultats entre les groupes de traitement. Tous P. les valeurs étaient bilatérales. R version 4.0 (R Core Team, Vienne, Autriche) a été utilisée pour l’analyse statistique³¹. La probabilité inverse de pondération du traitement a été réalisée avec le package « PSWeight » et l’analyse de survie à l’aide du package « survie »^32,33.