UNE GRAND-MÈRE DE DUBLIN a subi une crise mortelle après avoir pris un médicament fourni par une pharmacie locale et destiné à un autre client portant un nom et une adresse à consonance similaire, selon une enquête.
Margaret Corcoran (73 ans), mère de deux enfants de Tymonville Park, Tallaght, Dublin 24, est décédée à l’hôpital universitaire de Tallaght le 20 octobre 2022, onze jours après avoir subi une crise liée à la prise de médicaments qui ne lui avaient pas été prescrits.
La sœur de Mme Corcoran, Marian Reilly, a déclaré lors d’une audience du tribunal du coroner du district de Dublin qu’elle avait appelé au domicile de sa sœur peu après midi le 9 octobre 2022 car elle n’avait pas répondu à ses appels téléphoniques.
Mme Reilly a décrit avoir trouvé sa sœur par terre à côté de son lit, inconsciente, avec « de la mousse sortant de la bouche ».
Elle a alerté les services d’urgence, puis a vérifié les médicaments de sa sœur et a découvert qu’ils étaient prescrits à une personne appelée Margaret Clarke.
L’enquête a révélé que Mme Corcoran avait subi de graves lésions cérébrales à la suite d’une crise qu’elle avait subie dans une ambulance alors qu’elle était amenée au TUH.
En réponse aux questions du coroner, Mme Reilly a déclaré qu’elle n’avait remarqué aucun changement majeur chez sa sœur lors de sa dernière visite environ quatre jours plus tôt.
Elle a confirmé que la pharmacie Meaghers du centre commercial Castletymon à Tallaght avait organisé les médicaments de sa sœur sous blister pour lui permettre de prendre différents comprimés au bon moment, suite à une recommandation de son médecin de famille.
Mme Reilly a déclaré que sa sœur, qui souffrait d’anxiété et de dépression, s’était « affaiblie » pendant la pandémie de Covid-19 car elle avait été forcée d’arrêter un travail à temps partiel qu’elle aimait.
Elle a toutefois souligné que sa sœur était en bonne santé physique avant son décès et n’avait aucun antécédent de convulsions.
Mme Reilly a déclaré à la coroner, Clare Keane, qu’elle n’avait trouvé aucun médicament près de sa sœur dans sa chambre.
Lorsqu’un ambulancier a également trouvé le médicament prescrit à une autre femme, elle s’est rappelée : « J’ai dit qu’elle n’était pas Margaret Clarke, c’était Margaret Corcoran. »
La Garda Brendan Carmody a déclaré lors de l’enquête qu’il avait conservé les médicaments destinés à Mme Clarke qui avaient été donnés au défunt.
Garda Carmody a déclaré que les plaquettes thermoformées montraient que Mme Corcoran avait pris tous les différents médicaments pendant quatre jours complets ainsi que d’autres comprimés pendant deux jours supplémentaires.
Une représentante du Meaghers Pharmacy Group, Elaine Lillis, a présenté les « plus sincères condoléances » de l’entreprise à la famille de Mme Corcoran.
Mme Lillis, la pharmacienne en chef du groupe, a déclaré que le mauvais médicament avait été administré au défunt en raison d’une « erreur humaine malheureuse et regrettable ».
Elle a déclaré que la pharmacie n’a appris que le mauvais médicament avait été donné à Mme Corcoran qu’après avoir été contactée par une infirmière de la TUH après son admission à l’hôpital.
Mme Lillis, qui était accompagnée lors de l’enquête par le fondateur et propriétaire du Meaghers Pharmacy Group, Oonagh O’Hagan, a déclaré que le personnel de la pharmacie était « très choqué et bouleversé » par ce qui s’est passé.
La pharmacienne a déclaré qu’elle avait immédiatement cherché à établir comment l’erreur s’était produite et qu’elle avait également pu confirmer que l’autre patient n’avait pas reçu le médicament destiné à Mme Corcoran.
Mme Lillis a confirmé que le médicament prescrit à Mme Corcoran avait été correctement préparé et placé sous blister le 3 octobre 2022 par le pharmacien dans son point de vente de Castletymon et qu’il était correctement étiqueté.
Elle a déclaré que le pharmacien avait placé le médicament dans le bon « compartiment » de la pharmacie où il était stocké avant d’être récupéré par un coursier pour être livré au domicile de Mme Corcoran.
L’enquête a révélé qu’un technicien en pharmacie avait téléphoné à Mme Corcoran vers 11h30 pour vérifier qu’elle serait à la maison pour récupérer la livraison de ses médicaments hebdomadaires.
Cependant, Mme Lillis a déclaré que le technicien avait ensuite pris les médicaments dans le compartiment situé au-dessus de l’endroit où était conservée l’ordonnance de Mme Corcoran.
Bien que les images de vidéosurveillance montrent que le médicament a été vérifié, Mme Lillis a déclaré que le technicien n’avait pas remarqué qu’il s’agissait d’un autre client, mais avait ensuite étiqueté un sac le contenant avec le nom de Mme Corcoran.
Mme Lillis a déclaré que le technicien n’avait été interrompu à aucun stade du processus et que ce qui s’était passé était malheureusement le résultat d’une erreur humaine en sélectionnant les médicaments dans le mauvais compartiment.
Elle a déclaré au Dr Keane qu’il y avait également une certaine similitude entre les adresses des deux patients, car elles contenaient toutes deux le mot « Tymon ».
Mme Lillis a noté que la pharmacie distribuait environ 70 000 articles chaque année, ajoutant : « C’est la première fois qu’une erreur aussi grave se produit. »
À la suite de ce qui s’est passé, le témoin a déclaré que tous les pharmaciens du groupe ont été informés de l’erreur et de l’importance de respecter les processus de prescription.
Elle a déclaré que des conseils avaient également été fournis au personnel qui avait été « extrêmement bouleversé ».
Mme Lillis a déclaré que le technicien en pharmacie avait été affecté à des tâches administratives après avoir pris un certain temps d’arrêt de travail avant de travailler sous supervision pendant une période avant de reprendre ses fonctions de distribution.
L’enquête a révélé que Meaghers avait effectué plusieurs audits dans ses neuf pharmacies et réorganisé ses pratiques de stockage sur une base alphanumérique pour garantir que les ordonnances des clients portant des noms à consonance similaire ne soient pas conservées les unes à côté des autres.
Mme Lillis a déclaré que les étiquettes placées sur tous les sacs d’ordonnances étaient désormais également revérifiées par deux membres du personnel, dont un qui doit être un pharmacien.
Elle a déclaré à l’avocate de la famille du défunt, Esther Earley BL, que Mme Corcoran avait reçu trois médicaments antidiabétiques différents destinés à l’autre client, qui auraient fait baisser le taux de sucre dans le sang du défunt.
L’enquête a révélé qu’une autopsie avait montré que Mme Corcoran était décédée des suites de lésions cérébrales dues à un manque d’oxygène survenu lors de la crise.
Le Dr Keane a déclaré que les résultats ne permettaient pas de déterminer la cause de la crise, même s’il était possible qu’elle soit le résultat d’une surdose de drogue.
Cependant, Mme Earley a déclaré qu’il n’y avait aucune preuve suggérant que Mme Corcoran avait pris une surdose délibérée et qu’aucun médicament n’avait été trouvé sur les lieux, à l’exception du médicament destiné à un autre client de la pharmacie.
Renvoyant un verdict de mort par mésaventure, le Dr Keane a déclaré que Mme Corcoran était décédée dans « un ensemble de circonstances très tragiques ».
Le coroner a déclaré qu’il était très malheureux que les noms et les initiales des parties impliquées soient similaires, alors que leurs adresses présentaient également des similitudes.
Le Dr Keane a déclaré qu’il était clair que l’état de santé de Mme Corcoran était stable au moment de son décès, même si elle souffrait de mauvaise humeur.
Elle a souligné qu’il n’y avait eu aucune erreur dans la délivrance du médicament destiné à Mme Corcoran mais que celui-ci avait été récupéré par erreur à la pharmacie lors de l’organisation de sa collecte par un coursier.
Le coroner a déclaré que certains troubles cognitifs de la défunte pourraient également avoir affecté sa propre capacité à détecter qu’elle avait reçu la mauvaise ordonnance.
Le Dr Keane a déclaré qu’elle approuvait les changements déjà mis en œuvre par Meaghers Pharmacy Group pour éviter une répétition de l’erreur.
Le coroner a déclaré que l’affaire mettait en évidence l’importance pour les membres du public de vérifier également leurs ordonnances pour s’assurer qu’ils ont reçu le bon médicament.
À la suite de l’enquête, Mme Reilly a déclaré qu’il était tragique d’avoir perdu inutilement sa seule sœur restante.
“Cela a été qualifié d’erreur grave, mais c’était une erreur fatale”, a déclaré Mme Reilly.
Elle a ajouté : « Ma sœur a des petits-enfants en Australie qui sont privés de la revoir. Cela n’aurait pas dû se produire et l’erreur aurait dû être remarquée plus tôt.»
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