Le 9 janvier, l’American Academy of Pediatricians (AAP) a publié son “Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents with Obesity”. Avec ça conseils, l’AAP informe les médecins et autres prestataires que les approches de « surveillance » et d’« attente vigilante » ne sont plus valables. Dans un changement triste mais sans surprise par rapport aux recommandations précédentes, les nouvelles directives se concentrent sans vergogne sur le poids, plutôt que sur la santé, qui englobe à la fois les déterminants sociaux de la santé et la santé mentale comme fondamentaux.
Les nouvelles recommandations appellent à une approche plus agressive pour les enfants de grande taille grâce à une intervention proactive via la modification du comportement, les médicaments et la chirurgie bariatrique basée uniquement sur le poids (que l’enfant ait des problèmes médicaux comme l’hypertension, l’hypercholestérolémie ou le prédiabète) .
En tant que psychiatre qui se concentre sur les troubles de l’alimentation et les traumatismes, je pense que ces nouvelles directives, bien que bien intentionnées, sont stigmatisantes, largement inaccessibles et insoutenables pour la grande majorité des Américains. Plus que tout cela, ces lignes directrices passent à côté de tout l’intérêt de la médecine : premièrement, ne faites pas de mal. Ensuite, traitez la maladie.
Les méfaits de la stigmatisation liée au poids et l’accent mis sur la perte de poids, plutôt que sur l’engagement en matière de santé, imprègnent notre culture. Au cours des 30 dernières années, l’establishment médical s’est concentré sur la perte de poids et l’IMC. Maintenant, il double et inclut les enfants dans un effort raté qui a entraîné une aggravation des taux de diabète, d’hypertension et de maladies cardiovasculaires.
La guerre malavisée contre les enfants
Les directives de l’AAP, comme le reste de la médecine en Amérique, donnent la priorité à la minceur par rapport à la santé. Considérer la seule catégorie de poids d’une personne comme une maladie est un défaut fondamental dans la façon dont nous pratiquons la médecine aujourd’hui, et l’une des principales raisons de l’échec de nos méthodes actuelles. Toutes les directives qui résument la santé à l’IMC et les solutions à la perte de poids sont vouées à l’échec. Ils peuvent également finir par faire plus de mal que de bien en raison des risques de troubles de l’alimentation associés aux régimes et de l’impact du traumatisme du poids sur les enfants, dont le concept de soi est encore en développement. Imaginez du point de vue d’un enfant essayant de comprendre votre médecin vous disant que vous avez une maladie en fonction de votre apparence. Dans la cour de récréation, nous appelons cela de l’intimidation et expulsons les enfants qui s’y adonnent. Dans la clinique pédiatrique, nous considérons cela comme des “soins préventifs”.
Fait intéressant, dans son Lignes directrices 2016 sur l’obésité, l’AAP a spécifiquement et explicitement appelé les pédiatres et les parents à éviter le « discours sur le poids » et l’accent mis sur le poids. Les lignes directrices de 2023 mettent l’accent sur ce que ces recommandations tentaient d’éviter.
Le trou béant
La plus grande lacune de ces lignes directrices est le manque d’attention à la santé mentale, aux traumatismes, au dépistage des troubles de l’alimentation et aux déterminants sociaux de la santé. La nourriture est un anesthésique décent pour les enfants qui manquent de besoins de développement de base comme la sécurité, l’attention, la structure, la cohérence et l’attention. L’insécurité alimentaire et l’environnement alimentaire sont largement survolés dans ces lignes directrices.
Il est beaucoup plus rapide et plus facile de dire à un parent et à son enfant : « Vous avez une « maladie » appelée « Votre corps est trop gros », mais je peux vous donner une injection une fois par semaine pour vous faire perdre du poids. moins tant que vous y restez pour le prix de 1 200 $ par mois » que de s’asseoir avec une famille pour discuter des obstacles que peuvent représenter les repas familiaux qui comprennent des fruits et des légumes et des activités/mouvements familiaux réguliers. Ou pour discuter de ce qui pourrait être à l’origine de l’alimentation émotionnelle et du manque de mouvement/d’exercice régulier.
Ces recommandations du PAA sont bien intentionnées, utiles à certains égards et mettent en lumière un domaine très préoccupant : la santé physique des enfants. Mais les pédiatres et leurs homologues PCP sont dans une bataille perdue d’avance pour la santé réelle des Américains parce que nous nous concentrons sur les mauvaises choses.
Par exemple, les directives utilisent l’IMC comme l’alpha et l’oméga pour mesurer la santé, au détriment de nombreux marqueurs plus précis tels que la pression artérielle, le taux de cholestérol, la glycémie, la santé mentale et le niveau d’engagement dans l’exercice. De plus, comment les enfants sont-ils censés atteindre cet objectif d’IMC ? En perdant du poids, parfois beaucoup, par des interventions radicales si nécessaire. Mais qu’en est-il des niveaux accrus de troubles de l’alimentation chez les jeunes adultes déclenchés par la stigmatisation liée au poids et les régimes amaigrissants ?
Parce que nous nous concentrons sur la mauvaise chose, le poids, nous négligeons des facteurs clés qui auront un impact beaucoup plus profond et durable sur la santé : les déterminants sociaux de la santé et la santé mentale des enfants. Les personnes souffrant de traumatisme, de dépression, d’anxiété et de dépendance ont de la difficulté à prendre soin d’elles-mêmes. Ils n’ont pas l’énergie nécessaire pour préparer des repas, manger intentionnellement ou faire des mouvements agréables. Une opération ne réglera pas ça. Une injection une fois par semaine ne résoudra pas cela.
Réflexions supplémentaires sur l’IMC, la gestion du comportement et les recommandations en matière de médicaments et de chirurgie
Indice de masse corporelle: Il est problématique de faire des hypothèses sur la santé en se basant uniquement sur le poids/l’IMC. Ce n’est pas pertinent si ce n’est que nous savons qu’il existe des risques accrus de développer certaines maladies médicales et mentales à des IMC plus élevés. Ces directives, axées sur la perte de poids, entraîneront une augmentation des troubles de l’alimentation chez les enfants et les adolescents qui ont honte de la graisse et qui sont stigmatisés par le poids, et ces conditions les suivront jusqu’à l’âge adulte. Des recherches solides montrent que les antécédents de régime sont le principal facteur de risque de développer un trouble de l’alimentation, suivis de près par la stigmatisation liée au poids et «l’idéal mince».
De nombreux adolescents et jeunes adultes que je traite pour des troubles de l’alimentation et qui vivent dans des corps plus grands se sont fait dire par des médecins lorsqu’ils étaient enfants que leur corps était en mauvaise santé ou en quelque sorte brisé à cause de leur taille. On leur a également dit qu’ils devaient faire plus d’exercice et manger moins que les enfants «normaux». Ces messages reçus sont aggravés par le fait de vivre dans une société où mince équivaut à la santé, aux privilèges et au pouvoir ; et les enfants sont victimes d’intimidation à l’école et parfois à la maison en raison de leur taille, ce qui provoque un traumatisme lié à la stigmatisation liée au poids.
Traitement intensif du comportement et du mode de vie en matière de santé (IHBLT) : Étant donné que la thérapie dure normalement de 3 à 12 mois, les taux d’abandon sont élevés. L’accessibilité est un problème majeur, en particulier dans les communautés socio-économiquement défavorisées. Si j’avais un médicament puissant qui guérissait le diabète, cela ne fonctionnerait pas si une personne ne peut pas l’obtenir ou ne peut pas continuer à le prendre régulièrement.
Recommandations médicamenteuses et chirurgicales : Nous ne savons pas encore si certains de ces nouveaux et puissants médicaments amaigrissants (Wegovy, Ozempic, etc.) comportent un risque d’abus, car certains sont assez nouveaux. Mais nous savons par d’autres médicaments amaigrissants que ces médicaments sont souvent mal utilisés par les personnes souffrant de troubles de l’alimentation.
Nous disposons également de peu de données sur l’impact à long terme sur la santé des enfants ou des adolescents qui ont commencé à prendre ces médicaments. Et que se passe-t-il à plus long terme lorsqu’un enfant arrête de prendre ses médicaments ? Ou sont-ils censés les prendre pour toujours? Les jeunes développeront-ils une tolérance, nécessitant des doses plus élevées ? Que doit penser un enfant de son corps si un médecin lui donne des médicaments chaque semaine pour le rétrécir ?
Les directives de l’AAP en disent peu sur les dangers de l’utilisation de ces médicaments, en particulier s’il n’y a pas de maladies présentes telles que le prédiabète, l’hypertension artérielle ou l’hypercholestérolémie. Qu’en est-il de l’impact sur la santé mentale de dire à un enfant à l’âge de six ans qu’il est malade à cause de sa taille et qu’il doit prendre des médicaments pour cela ? En tant que médecin, je ne peux pas vous dire si une personne est en bonne santé simplement en regardant sa taille et son poids. La santé est de toutes tailles. Tout comme la maladie.
En ce qui concerne l’orientation de certains enfants de 13 ans ou plus vers une chirurgie bariatrique, ma principale préoccupation est qu’il existe peu de données sur les effets à long terme sur la santé physique et mentale de cette procédure drastique et coûteuse lorsqu’elle est pratiquée sur des jeunes. Parmi les études dont nous disposons, certaines sont préoccupantes. Une étude utilisé pour soutenir les nouvelles directives de l’AAP a porté sur 81 adolescents suédois sévèrement obèses âgés de 13 à 18 ans qui ont subi une chirurgie bariatrique et ont été suivis pendant cinq ans. Bien que la perte de poids moyenne ait été significative et que la santé cardiovasculaire et d’autres marqueurs de santé se soient améliorés, 20 sujets de test (25%) ont fini par nécessiter une intervention chirurgicale de suivi en raison de complications de la procédure initiale, et 58 sujets (72%) ont montré un certain type de nutrition. carence au suivi à cinq ans. Aucun dépistage de santé mentale n’a été répertorié comme ayant été effectué.
Conseils aux parents
Concentrez-vous sur la santé de votre enfant (y compris sa santé mentale) et non sur son poids.
La plupart du temps, notre corps prendra soin de lui-même lorsque nous prendrons soin de nous. Notre poids atteindra tout ce qui est sain pour nous lorsque nous prendrons soin de notre douleur, y compris la douleur émotionnelle, la solitude, les traumatismes, et que nous aurons accès à des espaces sûrs, à la sécurité alimentaire, aux repas familiaux et à la variété de ce que nous mangeons.
Une autre suggestion : devenir un avocat. Nous devons lutter contre la folie d’un système médical qui s’acharne à répéter l’expérience ratée de « l’épidémie d’obésité » chez les adultes, mais maintenant avec les enfants. Allons-nous obtenir des résultats différents avec le même accent sur le poids et les médicaments amaigrissants alors que cela n’a pas fonctionné pour les adultes ? Que nous manque-t-il ? Un accent sur le changement systémique, l’évaluation de l’environnement alimentaire, la prise en compte de la dépendance alimentaire en tant qu’entité clinique valide et la guérison de la stigmatisation toxique du poids intériorisé qui imprègne notre culture.
Une bonne conversation à avoir avec votre pédiatre
Remarque : L’American Medical Association a décidé en 2013 que l’obésité et le surpoids sont des maladies en soi. Cela reste controversé, mais c’est maintenant devenu un dogme standard, ce qui aggrave le problème. Si considérer l’obésité comme une maladie et prescrire des régimes, des pilules et des interventions chirurgicales fonctionnait réellement, nous n’aurions pas encore des taux croissants d’obésité, de diabète, de maladies cardiaques et de troubles de l’alimentation.
Je soutiens pleinement les parents qui disent à leur pédiatre de se concentrer sur la santé de leur enfant et de savoir si l’enfant présente des signes de maladies telles que le prédiabète, le diabète, l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, les maladies du foie ou les problèmes articulaires. Donc, oui, vous avez le droit de demander à votre pédiatre de ne pas se concentrer sur le poids et l’IMC de votre enfant. Demandez-leur plutôt de dépister chez votre enfant les traumatismes ou la stigmatisation liés à la taille, la dépression, l’anxiété et les troubles de l’alimentation.
Si votre pédiatre souhaite que votre enfant par ailleurs en bonne santé commence à prendre un médicament amaigrissant, dites-lui que vous souhaitez d’abord être référé à un professionnel de la santé mentale. Cette personne sera mieux équipée pour dépister le risque de trouble de l’alimentation et le risque de dépression. Demandez également à votre pédiatre quelle est la fin du jeu. Quand arrêtez-vous les médicaments ? Que se passe-t-il alors ? Quels sont les risques médicaux des médicaments ou de la chirurgie bariatrique ? Combien d’études ont examiné les résultats pour la santé 10 ans après cette intervention ? Ou cinq ? Qu’en est-il des résultats en matière de santé mentale? Cela vous aidera à prendre une décision éclairée.
Réflexion finale : en tant que médecin, j’ai prêté serment de ne pas faire de mal. À mon avis, les nouvelles directives du PAA risquent au pire de causer des dommages importants et, au mieux, de ne pas fonctionner à long terme pour de nombreux enfants.
