2024-03-26 18:08:00
“De ma vie, je n’aurais jamais imaginé que nous pourrions parler de médicaments qui donnent de l’espoir à des gens comme moi”, a déclaré Oprah Winfrey en tête de sa récente émission spéciale sur l’obésité aux heures de grande écoute. Le programme, appelé Honte, blâme et révolution de la perte de poids, est très claire sur les médicaments dont elle parle. À un moment donné, Oprah regarde la caméra et prononce soigneusement les noms de leurs marques pour le public : « Ozempic et Wegovy », dit-elle. “Mounjaro et Zepbound.” La classe de médicaments à laquelle appartiennent ces quatre médicaments, appelés agonistes des récepteurs GLP-1, est la raison de cette particularité.
Cependant, pendant un instant bref et révélateur, l’histoire de la révolution d’Oprah vacille. Cela se produit à mi-chemin du programme, alors qu’elle vient de faire appel à deux médecins spécialistes de l’obésité, W. Scott Butsch et Amanda Velazquez, pour parler des médicaments miracles GLP-1. « Avez-vous tous été surpris dans vos pratiques lorsque les gens ont commencé à perdre du poids ? elle demande. Butsch reste un peu bouche bée : « Oui, je veux dire, je pense que nous utilisons déjà d’autres médicaments depuis 10, 20 ans », dit-il. “Mais ceux-ci étaient juste un peu plus efficaces.”
Oprah est perplexe. Elle ne savait pas à ce sujet autre des médicaments, avant Ozempic, qui aidaient déjà les personnes obèses. “Où étais-je?” elle pleure. “Où était l’annonce?” Velazquez profite du moment pour rire : « Nous n’avions pas TikTok ; c’était notre problème », dit-elle – et la série continue. Quelle que soit l’identité de ces médicaments qui nous ont précédés, ces médicaments presque aussi efficaces, ils ne recevront plus aucune mention. Le spectacle se déroule comme s’ils n’existaient pas.
Et pourtant : ils le font. Au milieu du battage médiatique autour des GLP-1, avec leurs ventes de plusieurs milliards de dollars et leur réputation correspondante de miracle moderne de la médecine, une sorte de pharmaco-amnésie s’est installée à travers l’Amérique. Les patients et les médecins ont oublié, s’ils l’ont jamais su, que les agents de la « révolution de la perte de poids » – Ozempic et Wegovy, Mounjaro et Zepbound – ne sont que les derniers médicaments contre l’obésité. Et que des médicaments plus anciens, parmi lesquels Qsymia, Orlistat et Contrave, sont toujours disponibles. En effet, le meilleur de ces derniers traitements pourrait produire, en moyenne, la moitié du bénéfice que vous obtiendriez en utilisant les GLP-1 en termes de perte de poids, à moins d’un 30ème du prix.
Ce résultat ne doit pas être ignoré. Compte tenu du manque de couverture d’assurance généralisée pour les nouveaux médicaments, ainsi que des lacunes marquées dans les approvisionnements, de nombreuses personnes ont été exclues de la révolution d’Oprah. Pour l’émission spéciale de la semaine dernière, elle a interviewé une mère et sa fille qui ont déclaré, avec des expressions d’inquiétude aux lèvres pincées, qu’elles adoreraient prendre un médicament comme Wegovy ou Zepbound, mais « ne peuvent pas y accéder financièrement ». Bien que les Centers for Medicare et Medicaid Services viennent annoncé que les médicaments GLP-1 contre l’obésité puissent désormais être couverts pour les personnes âgées souffrant également de maladies cardiovasculaires, les assureurs se sont retirés. La semaine prochaine, le plan de santé des travailleurs de l’État de Caroline du Nord couper la couverture GLP-1 pour près de 25 000 personnes. D’autres médicaments, plus anciens, pourraient contribuer à enrayer cette crise.
Les médicaments les plus récents sont beaucoup plus puissants. Le sémaglutide, l’ingrédient actif d’Ozempic et de Wegovy, a produit un effet supplémentaire 12 pour cent perte de poids corporel, en moyenne, par rapport aux placebos dans les essais cliniques ; le résultat équivalent pour la dose la plus élevée de tirzépatide, qui se trouve à Mounjaro et Zepbound, était 18 pour cent. Entre-temps, il a été démontré que le plus populaire des médicaments plus anciens pour traiter l’obésité, un dérivé d’amphétamine appelé phentermine, produit, en moyenne, un 3 ou 4 pour cent perte de poids corporel total. Lorsque la phentermine est prescrite avec un autre médicament plus ancien appelé topiramate (ils sont vendus en association sous le nom de Qsymia), l’effet est plus fort : plus de 9 pour cent perte de poids supplémentaire par rapport au placebo, selon un essai.
Les médicaments les plus récents ont également été étudiés auprès d’un très grand nombre de patients et il a été démontré qu’ils réduisaient de manière mesurable les complications liées à l’obésité, telles que accidents vasculaires cérébraux, crises cardiaques et décès. “Nous disposons de toutes ces données montrant que les médicaments GLP-1 réduisent les événements cardiovasculaires et présentent d’autres avantages”, m’a dit Eduardo Grunvald, directeur médical du programme de gestion du poids à l’UC San Diego Health, “et nous n’avons aucune donnée sur les autres médicaments sur ces questions. (Comme de nombreux médecins réputés spécialisés dans l’obésité, dont Butsch et Velazquez, Grunvald a reçu des milliers de dollars en honoraires de consultation et en honoraires de la part du fabricant de Wegovy. Il a également reçu des paiements de la société derrière Contrave.) Toutes choses étant égales par ailleurs, les GLP-1 sont la meilleure option.
Mais tout le reste est rarement égal. D’une part, les effets moyens de perte de poids rapportés dans la littérature ne peuvent pas vous dire comment chaque patient spécifique réagira au traitement. Selon l’étude publiée, lorsque les gens prennent Wegovy ou Zepbound, plus de la moitié d’entre eux réagissent fortement, avec une perte de poids de plus de 15 pour cent. Dans le même temps, environ une personne sur sept ne bénéficie d’aucun avantage évident. Les médicaments plus anciens ont également des conséquences diverses. Qsymia ne semble pas fonctionner pour environ un tiers de ceux qui le prennent, mais un autre tiers connaît un succès ozempesque, perdant au moins 15 pour cent de son poids corporel. “J’ai eu des patients qui ont perdu autant, voire plus, de poids avec Qsymia qu’avec les GLP-1”, a déclaré Grunvald. “Il s’agit de trouver la serrure et la clé d’un individu en particulier.”
En fonction de cette adéquation, un patient peut finir par économiser pas mal d’argent. Depuis 2016, Sarah Ro, médecin de premier recours basée à Hillsborough, en Caroline du Nord, dirige un programme de gestion du poids au profit des communautés rurales. Elle traite des patients avec des médicaments plus anciens, m’a-t-elle dit, et obtient de bons résultats : « J’ai régulièrement des gens qui perdent 50 livres avec la phentermine seule, ou avec la phentermine-topiramate. » Ces médicaments sont généralement couverts par une assurance, mais Ro les prescrit sous forme de génériques suffisamment bon marché pour être payés de leur poche dans les deux cas. “C’est environ 10 à 11 dollars pour la phentermine et 12 dollars pour le topiramate”, a-t-elle déclaré. L’approvisionnement d’un mois similaire en injections Wegovy ou Zepbound est coté à plus de 1 000 $.
“Je dois être honnête avec vous, tout l’engouement et la vague d’adoption des médicaments GLP-1 ont été une petite surprise pour moi”, a déclaré Grunvald. “Nous avons eu cette décennie de médicaments qui étaient réellement efficaces, mais les gens ne s’y sont pas vraiment accrochés.” Encore une fois, il a souligné le fait évident que les médicaments GLP-1 fonctionnent beaucoup mieux, dans l’ensemble, que les anciens. Mais lui et d’autres experts avec lesquels j’ai parlé ont suggéré que la puissance plus élevée ne peut à elle seule expliquer un renversement total de la demande des patients, de presque zéro à presque ingérable.
Plusieurs ont noté que les médicaments plus anciens sont « stigmatisés », comme le dit Grunvald. En particulier, beaucoup de gens se méfient de la phentermine, en raison de son statut de dérivé d’amphétamine, mais aussi de son lien avec le scandale du « fen-phen » des années 1990, lorsqu’elle a été vendue dans le cadre d’un produit extrêmement populaire (et efficace) combinaison de médicaments qui s’est avérée avoir des effets dangereux sur le cœur des gens. Mais comme me l’a expliqué David Saxon du campus médical Anschutz de l’Université du Colorado, les problèmes liés au fen-phen proviennent du « fen » et non du « phen », c’est-à-dire un médicament différent appelé fenfluramine. Le « Phen », pour sa part, est prescrit comme médicament amaigrissant depuis plus d’un demi-siècle – bien plus longtemps que n’importe quel agoniste du GLP-1 sur le marché – et n’a montré aucun signe clair susceptible de causer de graves problèmes. Ses effets secondaires connus sont similaires à ceux de l’Adderall, un médicament aujourd’hui utilisé par plus de 40 millions d’Américains.
Le topiramate comporte d’autres risques, notamment des malformations congénitales, des sensations de picotements et des changements d’humeur. Surtout à des doses plus élevées, cela peut entraîner un brouillard cérébral. Mais encore une fois, les détails varient d’un patient à l’autre. Et les GLP-1 ont leurs propres effets secondaires, notamment des troubles gastro-intestinaux qui peuvent être assez désagréables. À propos un sixième des personnes prenant du sémaglutide sont obligées d’arrêter ; une invitée de l’émission spéciale d’Oprah a déclaré qu’elle avait dû arrêter après s’être retrouvée aux urgences en vomissant du sang. Certains de ces patients peuvent très bien se débrouiller avec la phentermine ou le topiramate. “Honnêtement, je constate plus d’effets secondaires avec les médicaments GLP-1 qu’avec les autres médicaments”, m’a dit Grunvald. «Je reçois plus de messages et d’appels téléphoniques concernant les effets secondaires qu’avant.»
Certains des effets secondaires particuliers des médicaments plus anciens peuvent même s’avérer utiles, a suggéré Ro. Beaucoup de ses patients obèses sont friands de Mountain Dew, m’a-t-elle dit ; certains boivent deux litres chaque jour. Elle conseille de réduire les boissons sucrées, mais le topiramate peut vraiment aider, car il peut déformer le goût de la carbonatation. Dans la littérature clinique, cette dysgueusie est considérée comme indésirable : on l’appelle «perversion du goût.» Pour Ro, cela peut être un outil pour se débarrasser des habitudes malsaines. « Nous avons une réaction si merveilleuse à l’utilisation du topiramate », a-t-elle déclaré.
Elle se prépare désormais à un changement dans la couverture d’assurance maladie des fonctionnaires de l’État de Caroline du Nord. Elle dit à ses patients de ne pas paniquer ; s’ils n’ont pas les moyens de payer Wegovy ou Zepbound de leur poche, elle peut les confier à d’autres agents. « Tout le monde parle des GLP-1, et c’est comme : « Les GLP-1 ou l’effondrement » », a-t-elle déclaré. « Et je dis : « Bonjour ! Tu sais, mon De toute façon, les patients n’ont jamais eu autant accès aux GLP-1. » Ces patients ne bénéficieront peut-être pas des meilleurs traitements possibles contre l’obésité – ajoutez cela à la liste des disparités en matière de santé – mais ils peuvent avoir un médicament qui fonctionne. Pour toute personne vivant avec des complications importantes liées à l’obésité, avoir quelques perdre du poids sera probablement mieux que de ne pas en avoir du tout.
Si Oprah n’a jamais reçu le mémo, le problème a peut-être moins à voir avec la médecine qu’avec les attentes. Les médicaments plus anciens peuvent être efficaces, mais leurs effets moyens sur le poids corporel se situent entre 5 et 10 pour cent, ce qui correspond à ce que certaines personnes peuvent espérer obtenir grâce à des changements majeurs dans leur mode de vie. « Rappelez-vous, vous luttez contre le courant culturel qui dit : « Quoi, vous prenez un de ces médicaments ? C’est terrible! Vous devriez pouvoir le faire vous-même’ », Ted Kyle, pharmacien et consultant en politique contre l’obésité, m’a dit. « L’efficacité n’est pas suffisante pour surmonter cette résistance culturelle et la stigmatisation liée à la prise de médicaments contre l’obésité. » Et puis, lorsqu’un patient prenant un médicament plus ancien a atteint son nouveau plateau de poids corporel, qui pourrait être de seulement 10 livres de moins qu’avant, il n’est peut-être pas aussi enclin à suivre sa prescription. Vont-ils vraiment continuer à prendre un médicament pour le reste de leur vie, si ses effets ne sont pas complètement transformateurs ?
Encore une fois, tout dépend de qui vous êtes. Tout comme les médicaments, les interventions liées au mode de vie doivent être utilisées indéfiniment, et tout comme les médicaments, elles peuvent être très efficaces pour certains patients et peu utiles pour d’autres. “Certaines personnes obtiennent une réponse à un régime comparable à la chirurgie bariatrique”, m’a dit Kyle. «Ils ne sont tout simplement pas nombreux. Et il faut un prestataire très intelligent de soins contre l’obésité pour dire : « Vous savez quoi, je vais travailler avec vous pour vous amener à obtenir les meilleurs résultats possibles. » (De nombreux médecins de soins primaires ne sont tout simplement pas formés à la façon dont d’utiliser les médicaments plus anciens, a déclaré Ro.) Si nous ne sommes pas prêts à renoncer à recommander une alimentation saine et plus d’exercice, alors n’oublions pas les autres options. Ces médicaments fonctionnent. La révolution de la perte de poids n’a pas commencé en 2021.
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