Présentation
Un homme de 24 ans sans antécédents médicaux significatifs se présente aux urgences avec des antécédents d’urine foncée soudaine depuis une semaine, un gonflement des jambes et des lectures de tension artérielle inhabituellement élevées, avec des valeurs récentes autour de 160/100 mm Hg. L’examen physique révèle un œdème piquant jusqu’au milieu du tibia et un léger œdème périorbitaire, avec une pression artérielle élevée de 158/98 mm Hg. Les antécédents médicaux étaient significatifs d’infections fréquentes des voies respiratoires supérieures au cours de l’année écoulée. Les résultats de laboratoire incluent une hématurie, une protéinurie et un taux de créatinine sérique élevé à 1,8 mg/dL, indiquant un débit de filtration glomérulaire estimé réduit (DFGe) de 45 ml/min/1,73 m². D’autres tests tels qu’une formule sanguine complète et un panel métabolique complet (à l’exception de la créatinine et de l’albumine) se situent dans les limites normales. Compte tenu de ces résultats, le patient est adressé en néphrologie pour une évaluation plus approfondie afin de déterminer la cause sous-jacente de ses symptômes rénaux.
Diagnostic différentiel
UN une maladie glomérulaire peut être présumée être présent si le patient présente une hématurie glomérulaire, une protéinurie glomérulaire ou les deux, comme chez ce patient.
Glomérulonéphrite se produit en raison d’une inflammation des glomérules, qui entraîne la présence de sang dans l’urine, de degrés variables de protéines dans l’urine (parfois dans la plage néphrotique) et de globules blancs dans l’urine sans aucune infection des voies urinaires. Les patients peut également souffrir d’hypertension et altération de la fonction rénale. Diagnostics à considérer inclure:
Tous les patients présentant une protéinurie et une hématurie devrait faire l’objet d’une évaluation approfondie pour la maladie glomérulaire, qui implique généralement des tests de laboratoire et, chez la plupart des patients, une biopsie rénale pour obtenir un diagnostic définitif.
Diagnostic
Ce patient a subi une biopsie rénale qui a montré un dépôt à dominante C3 par immunofluorescence ; la microscopie électronique (EM) a montré des dépôts intramembranaires discontinus et mal définis ; et la spectrométrie de masse a montré des composants terminaux du complément dans les dépôts C3. Le patient a reçu un diagnostic de glomérulonéphrite C3 (C3G).
Le diagnostic de C3G est établi par biopsie rénale démontrant les résultats caractéristiques en microscopie à immunofluorescence ou EM chez un patient suspecté de glomérulonéphrite. Chez les patients présentant un C3G confirmé par biopsie, tests supplémentaires doit être effectuée pour aider à identifier l’étiologie sous-jacente de la glomérulopathie afin de déterminer le traitement.
Pour tous les patients diagnostiqués avec C3G, en particulier ceux âgés de plus de 50 ans, il est il est important d’exclure une gammapathie monoclonale ce qui peut être fait à travers divers tests tels que électrophorèse des protéines sériques et immunofixation, chaînes légères sans sérum, électrophorèse et immunofixation des protéines urinaires. La présence d’une paraprotéine, notamment d’une chaîne légère monoclonale, peut activer la cascade alternative du complément et peut être responsable pour l’état.
L’opinion des experts recommande une évaluation complète du complément pour tous les patients atteints de glomérulopathie C3, y compris une évaluation globale de l’activité du complément, la mesure des taux sériques des protéines du complément et de leurs produits fractionnés et le dépistage des auto-anticorps.
L’évaluation complémentaire peut inclure :
Sérum C3 et C4
Soluble C5b-9 (complexe d’attaque membranaire soluble)
Facteur sérique H
Facteur sérique B, facteur I et protéine cofacteur membranaire (MCP ; CD46)
Tous les patients atteints de C3G doivent également subir dépistage des auto-anticorps:
Facteur néphritique C3 (C3NeF)
Facteur néphritique C5 (C5NeF)
Facteur néphritique C4 (C4NeF)
Autres autoanticorps contre le facteur H, le facteur B et/ou C3b
Il est recommandé de les tests génétiques soient envisagés pour les patients atteints de glomérulopathie C3 afin de dépister les gènes du complément, notamment C3, BFC, CFH, FCHR5et Finance et les variations du nombre de copies et les réarrangements du CFH–FCHR groupe de gènes. La valeur des tests génétiques en milieu clinique est toujours en cours de définition; cependant, il a été observé que les patients présentant des mutations dans les gènes du complément répondent généralement moins favorablement aux mycophénolate mofétil (MMF) par rapport à ceux qui sont positifs aux facteurs néphritiques.
Gestion
Le patient a été pris en charge avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) pour traiter la protéinurie et l’hypertension, ainsi qu’avec le MMF pour immunosuppression. L’inscription à un essai clinique sur un inhibiteur expérimental du complément a été discutée avec le patient.
Actuellement, il y a pas d’agents thérapeutiques spécifiquement conçu pour cibler la dérégulation sous-jacente du complément qui se produit chez les individus atteints de C3G, et un traitement optimal pour la glomérulopathie C3 n’a pas été établi.
Divers thérapies non spécifiques ont été utilisés pour traiter le C3G, notamment par plasmaphérèse, stéroïdes, rituximab, cyclophosphamide, et MMF et ont montré des résultats positifs. Pour les patients atteints de C3G qui ont un variante génétique connue (par exemple, CFH mutation) ou qui ont lésion rénale aiguë, la plasmaphérèse et les échanges plasmatiques peuvent être utiles. L’utilisation judicieuse de ces agents et en conjonction avec un contrôle optimal de la pression artérielle est important pour un bénéfice maximum dans le traitement du C3G.
Mécanisme d’action du médicament Thérapies non spécifiques
Inhibiteur de l’ECA ou ARA
Diminue la protéinurie ; ralentit la progression vers l’insuffisance rénale
Thérapie immunomodulatrice (MMF + stéroïdes, RTX, CTX ou AZA)
Inhibition de la prolifération des lymphocytes T et B pour diminuer les réponses immunitaires médiées et la formation d’autoanticorps
Plasmaphérèse ou PLEX
Élimination rapide des facteurs pathogènes particuliers
Agents hypolipidémiants (inhibiteurs de l’hydroxyméthylglutaryl coenzyme A réductase) Peut retarder la progression de la maladie rénale ainsi que corriger le dysfonctionnement des cellules endothéliales Thérapies anticomplémentaires
Bloque le clivage de C5 par la C5 convertase, empêchant la libération de C5a et la formation du complexe terminal du complément Thérapies anticomplément essais cliniques de phase 3
Pegcétacoplan
Inhibiteur ciblé de C3 et C3b qui peut prévenir le dépôt glomérulaire excessif de produits de dégradation C3 et C5 ainsi que l’inflammation glomérulaire et les lésions rénales qui en résultent
Un inhibiteur proximal du complément qui se lie spécifiquement au facteur B et inhibe la voie alternative, prévient à la fois le dépôt de C3 et l’inflammation rénale.
AZA = azathioprine ; ACE = enzyme de conversion de l’angiotensine ; ARB = bloqueur des récepteurs de l’angiotensine II ; CTX = cyclophosphamide ; MMF = mycophénolate mofétil ; PLEX = échange plasmatique ; RTX = rituximab
Lorsqu’une personne atteinte d’insuffisance rénale terminale (IRT) causée par le C3G choisit de subir une greffe de rein, il est important de savoir que le C3G est susceptible de réapparaître dans presque tous les cas et qu’il constitue la principale cause d’échec de la transplantation dans 50 % à 90 % des destinataires.
Pronostic
Le le pronostic du C3G varie et est affectée par divers facteurs cliniques et histologiques. Bien que certains patients puissent avoir des niveaux constamment faibles de protéines dans leur urine et maintenir une fonction rénale stable au fil du temps, d’autres peuvent souffrir d’un syndrome néphrotique sévère ou une glomérulonéphrite à progression rapide, qui conduit souvent à un mauvais pronostic.
La progression vers l’IRT est un complication majeure du C3G, avec environ 70 % des enfants touchés et 30 à 50 % des adultes atteignant ce stade. De plus, la récidive de la maladie est fréquente après transplantation rénaleavec environ 50% des patients subir une perte d’allogreffe dans les 10 ans. Facteurs prédictifs pour la progression de la maladie, bien que non solidement établi, incluent le DFGe initial au moment du diagnostic, le pourcentage d’atrophie tubulaire et l’étendue de la fibrose interstitielle dans la zone corticale, comme observé sur les biopsies rénales.
Points cliniques à retenir
Pour les patients présentant des symptômes tels qu’une protéinurie et une hématurie évocateurs d’une glomérulonéphrite, une évaluation complète comprenant des tests de laboratoire et une biopsie rénale est essentielle pour confirmer un diagnostic de C3G grâce aux résultats caractéristiques de la microscopie à immunofluorescence ou de la microscopie électronique.
Bien qu’il n’existe aucun traitement ciblant spécifiquement la dérégulation du complément sous-jacente propre au C3G, des thérapies non spécifiques comme les inhibiteurs de l’ECA, les immunosuppresseurs (par exemple, le MMF) et la plasmaphérèse sont couramment utilisées.
Le pronostic des patients atteints de C3G peut varier considérablement et des facteurs tels que le DFGe initial, l’étendue de l’atrophie tubulaire et la fibrose interstitielle sont d’importants prédicteurs de la progression de la maladie.
2024-05-20 23:32:37
1716239674
#Symptômes #rénaux #inexpliqués #chez #jeune #adulte
