Alors que l’hiver infernal pour les services d’urgence se poursuit, Rachel Carter examine l’impact sur la médecine générale
C’est le début de la nouvelle année et une chirurgie au Pays de Galles reçoit un appel d’une famille. Leur proche avait fait un arrêt respiratoire et avait dû être réanimé. Après avoir réussi la RCR, on leur a d’abord dit qu’une ambulance prendrait huit heures et qu’il fallait plutôt appeler le médecin généraliste. En fin de compte, le service d’ambulance a dépêché une équipe beaucoup plus tôt, mais cette première réponse a été “étonnante”, a déclaré un médecin généraliste de la chirurgie à Pulse.
«Il n’y avait rien que nous puissions offrir de manière significative à ce patient, il devait être transporté immédiatement à l’hôpital. J’ai envoyé un membre de l’équipe, mais nous ne pouvions vraiment rien faire d’autre que de soutenir la famille pendant qu’elle attendait.
Cette expérience devient trop courante. Les grèves du personnel ambulancier à travers le Royaume-Uni ont exacerbé les pressions, mais les médecins généralistes ne blâment pas les porteurs. Au lieu de cela, les différends sont considérés comme un symptôme de la façon dont les services d’urgence – et le NHS au sens large – ont été autorisés à se détériorer.
Au cours de la période des fêtes, plus d’une douzaine de services d’ambulance et de fiducies du NHS ont déclaré des incidents critiques. En décembre, les appels d’ambulance de catégorie 2 – qui comprennent les accidents vasculaires cérébraux ou les crises cardiaques – ont pris en moyenne plus d’une heure et demie contre un objectif de 18 minutes. Le président du Royal College of Emergency Medicine a averti que 500 personnes pourraient mourir chaque semaine en raison des retards des soins d’urgence.
L’effet d’entraînement sur la médecine générale est sévère. Une enquête Pulse a révélé des récits déchirants de médecins généralistes alors qu’ils doivent décider s’ils doivent transporter eux-mêmes les patients à l’hôpital et fournir des soins d’urgence dans leurs salles de consultation. Il y a aussi un manque de clarté quant à leur position en cas de problème.
Augmentation des délais de réponse d’une année sur l’autre
Les temps de réponse des ambulances se détériorent régulièrement – et les données les plus récentes n’incluent même pas l’hiver actuel. Une enquête Pulse révèle l’étendue des problèmes pour les médecins généralistes (voir à droite). Un médecin généraliste travaillant à Londres se souvient du cas récent d’un patient aux antécédents cardiaques très complexes qui s’est présenté au cabinet avec des douleurs thoraciques et a dû se rendre à l’hôpital. Il s’agissait d’un appel de catégorie 2 “clair”. L’ambulance a mis 80 minutes à arriver – elle aurait dû en mettre 18.
Un médecin généraliste de Surrey a appelé une ambulance pour un patient souffrant d’insuffisance respiratoire de type 1 en novembre. On leur a dit qu’il y aurait une attente de trois à quatre heures. Le cabinet aurait manqué d’oxygène et n’avait donc pas d’autre choix que de regrouper le patient, avec de l’oxygène, dans la voiture d’un membre du personnel et de le conduire à l’hôpital.
Depuis que l’enquête a été menée en novembre, il y a eu un hiver d’enfer. Les appels de catégorie 2 en Angleterre – qui incluent également les brûlures graves et les douleurs thoraciques – ont duré en moyenne 92 minutes en décembre. Le médecin généraliste travaillant à Londres déclare: “ Notre vision globale du moment où appeler une ambulance est nettement différente d’il y a deux ans, car nous savons que le service n’a tout simplement pas la capacité de faire face à toute personne qui n’est pas dans la vie la plus immédiate -scénario menaçant. Nous savons que nous devons gérer ce risque d’une manière ou d’une autre.
Le médecin généraliste se souvient d’un parent dont le bébé avait des difficultés à respirer et était hypoxique. Le médecin généraliste a appelé une ambulance car il estimait qu’il n’était pas sûr que le patient soit transporté à l’hôpital par tout autre moyen de transport. “Le temps d’attente pour les rappeler était si long qu’ils ne répondaient pas au téléphone. Nous avons fini par devoir mettre l’enfant et le parent dans un taxi jusqu’à l’hôpital, ce qui nous a semblé vraiment dangereux. “Cela conduit à ce sentiment que je dois m’assurer que cet enfant va bien à l’hôpital … vous n’avez aucun moyen de savoir si quelque chose se passe en cours de route.”
Un autre médecin généraliste travaillant en Angleterre affirme que l’incertitude quant au moment exact où une ambulance se présentera est un problème clé. Leur pratique est à distance de marche d’un hôpital et dans certains cas, ils ont eu recours à pousser les patients à A&E dans un fauteuil roulant. Le médecin généraliste se souvient d’un patient qui “a trébuché dans la chirurgie” avec une septicémie et était “horriblement malade”.
“Le service d’ambulance n’a pas pu nous donner de temps… Au final, l’ambulance a pris probablement trois quarts d’heure, mais à ce moment-là, mes collègues avaient en fait emmené le patient à l’hôpital.” Bien que les délais de réponse moyens pour les cas de catégorie 4 atteignent les objectifs, lorsqu’il y a des retards, ils peuvent être importants. Un médecin généraliste du Shropshire raconte à Pulse une visite à domicile chez un patient atteint de démence qui était incapable de sortir du lit et ne mangeait ni ne buvait. Le médecin généraliste a réservé une admission. La réponse aurait dû être dans les quatre heures; l’ambulance a mis 40 heures à arriver.
Les cabinets de médecins généralistes sont-ils considérés comme un «lieu sûr» par 999?
Une préoccupation majeure parmi les médecins généralistes est que les cabinets médicaux sont perçus comme un « lieu de sécurité » par les services d’ambulance et qu’une réponse à un appel d’un médecin généraliste prend donc plus de temps, même si les cabinets ne sont pas équipés pour gérer les patients nécessitant des soins d’urgence ou urgents.
Les données officielles du NHS England, couvrant les appels des professionnels de la santé – et pas nécessairement des médecins généralistes – indiquent une différence de 90 secondes pour les plus graves (catégorie 1) si l’appel provient d’un HCP. Pour la catégorie 4, les réponses au public sont beaucoup plus rapides – bien que cela puisse être dû au fait que les objectifs d’assistance aux appels HCP sont moins stricts que ceux d’assistance aux appels du public. L’Association des chefs d’entreprise d’ambulance a déclaré à Pulse que le processus suivi par les services d’ambulance à travers le Royaume-Uni est «spécifiquement conçu pour garantir que les professionnels de la santé obtiennent la parité de réponse pour les appels d’acuité plus élevée». Cependant, les médecins généralistes disent à Pulse qu’ils ont le sentiment que les appels sont déclassés lorsque les services d’urgence réalisent que le patient se trouve dans un cabinet de médecin généraliste.
Un médecin généraliste répondant à l’enquête de Pulse a déclaré: «Les ambulanciers paramédicaux nous ont dit que, comme nous sommes
un lieu sûr, le temps de réponse sera toujours plus long – [this is] chaudement nié par la confiance. Un autre a déclaré: «Nous sommes classés comme un espace sûr, alors suivez l’ordre hiérarchique. Cela a signifié attendre après l’heure de fermeture pour que les ambulances arrivent. Un médecin généraliste au Pays de Galles – où il existe un système vert, orange et rouge – dit qu’il pense qu’il pourrait y avoir une «politique non officielle» de déclassement des appels provenant de chirurgies: «Nous ne sonnerions pour une urgence que si nous étions inquiets. Nous avons le patient devant nous, nous l’avons évalué et nous pensons que nous avons besoin de la plus haute priorité.
Ils ajoutent: “Je pense que nous sommes tous conscients de la pression que subit l’ensemble du système, mais je pense qu’il y a une vague d’opinion selon laquelle, à tort, les chirurgies sont considérées comme un endroit sûr.” Ils se souviennent d’un cas où un patient dans la soixantaine a été amené au cabinet par son partenaire. Leur respiration était défaillante et leur niveau d’oxygène était « bien trop bas ». Le médecin généraliste dit que le service d’ambulance n’a pas donné la priorité à l’appel et a déclaré qu’une réponse serait “quelques heures”. La réceptionniste du médecin généraliste a dû se rendre dans deux cabinets voisins pour demander leurs réserves d’oxygène.
Pour les médecins généralistes, de tels scénarios posent un certain nombre de problèmes. Premièrement, il y a les implications médico-légales – si les choses tournent mal, qui est à blâmer ? Deuxièmement, s’occuper de ces situations prend du temps – des heures dans la plupart des cas. Cela a un impact sur le système de soins primaires et la charge de travail des médecins généralistes déjà craquants. Les médecins généralistes ont parlé de devoir annuler des listes entières ou d’essayer de surveiller un patient attendant une ambulance dans une salle de consultation tout en gérant une clinique très fréquentée. Et troisièmement, les cabinets ne disposent tout simplement pas de tout l’équipement nécessaire pour prodiguer les soins requis.
Responsabilité clinique
Les pressions sur le service d’ambulance amènent également les ambulanciers à demander plus de soutien aux médecins généralistes, qu’il s’agisse de prescriptions, d’appels pour obtenir des conseils ou d’un transfert de responsabilité clinique lorsqu’une décision a été prise de ne pas transporter le patient à l’hôpital. Un médecin généraliste a déclaré à Pulse: “ Nous recevons beaucoup plus d’appels auxquels le service d’ambulance ne répondra pas dans les huit heures ou même les jours parfois, et la famille a été invitée à appeler le médecin généraliste et à lui demander de sortir et d’évaluer .’
Un autre médecin généraliste se souvient d’une conversation avec un ambulancier qui les a laissés mécontents: «Un patient avait potentiellement eu un long mensonge [where a patient is floorbound for a significant period], qui, en raison des risques pour les reins, vous les admettriez normalement. L’ambulancier a dit: “J’ai parlé à mon superviseur, et ils ont dit que le patient pouvait rester à la maison et que quelqu’un de votre cabinet pourrait-il venir le voir?”. Le médecin généraliste a dit non, mais a déclaré à Pulse: “Cela ne s’est jamais produit auparavant.”
Les réponses FOI à Pulse des fiducies d’ambulance montrent une augmentation des références aux médecins généralistes des services de soins d’urgence en 2020/21, lorsque Covid a frappé, qui a été plus ou moins soutenue depuis. Les chiffres de 2022/23 ont été extrapolés sans inclure les pressions hivernales, suggérant qu’elles seront pires cette année.
Un quart des médecins généralistes ayant répondu à l’enquête de Pulse ont déclaré qu’ils ressentaient «souvent» une pression pour fournir des soins dans la communauté aux patients qui, selon eux, devaient être transportés à l’hôpital. Un médecin généraliste a déclaré: “Je pense qu’ils s’efforcent de ne pas emmener les patients dans des services d’urgence surchargés, mais nous gérons des patients de plus en plus instables qui auraient été admis auparavant.”
Les médecins généralistes reçoivent des conseils ambigus sur leur responsabilité clinique
Il n’y a pas de conseils définitifs sur la marche à suivre que les médecins généralistes devraient suivre lorsqu’ils sont laissés avec un patient en urgence. La BMA a déclaré que même si les médecins généralistes veulent toujours aider les patients, ils ne devraient pas être obligés de faire des choses «au-delà de leurs compétences, en dehors de leurs services contractuels ou non couverts par une indemnité».
Le Medical Defence Union reconnaît quant à lui que les médecins généralistes sont obligés de se demander s’ils doivent fournir un traitement supplémentaire dans un cadre de pratique. Il conseille que dans ces cas, ils doivent conserver des enregistrements minutieux des circonstances, mais ajoute que décider quel traitement est approprié relève du « jugement du médecin ». Le MDU conseille également que lorsque les médecins généralistes choisissent de transporter les patients à l’hôpital, ils doivent tenir compte des stipulations de l’assurance.
Le GMC affirme qu’il n’a aucun rôle dans la fourniture de conseils juridiques ou dans l’établissement de conseils en matière de soins cliniques, mais il attend des médecins qu’ils suivent les principes de ses conseils et “ fassent des soins à leur patient leur première préoccupation, en travaillant dans le cadre de leurs compétences et en utilisant leur jugement professionnel pour évaluer les risques et fournir les meilleurs soins possibles aux personnes dans les circonstances ».
Il souligne également l’importance de tenir à jour les dossiers médicaux des patients.
Où allons-nous à partir d’ici?
Les pressions extrêmes sur le service d’ambulance ont conduit à des grèves ces derniers mois, les travailleurs d’Angleterre, du Pays de Galles et d’Irlande du Nord faisant campagne pour les salaires et la dotation en personnel (le personnel en Écosse a annulé une action similaire après la conclusion d’un accord). Les débrayages ont incité un PCN à Warrington à louer une ambulance privée pour une journée en janvier au cas où des patients de leurs six cabinets auraient besoin d’un transfert urgent. Avant Noël, le NHS England a demandé aux médecins généralistes de Londres d’envisager de fournir une couverture clinique au personnel ambulancier pendant la grève. Et une lettre envoyée aux médecins généralistes par le service d’ambulance du Nord-Ouest indiquait que «l’auto-transport immédiat ou le transport en taxi» était conseillé les jours de grève en toutes circonstances, sauf «arrêt cardiaque confirmé et menaces de mort immédiates».
Malgré leur sympathie pour les collègues des soins d’urgence, la détérioration du service amène les médecins généralistes à réfléchir à leur propre rôle. Les répondants à l’enquête Pulse se sont demandé si les médecins généralistes travaillant dans ces contextes devraient être formés au maintien de la vie avancée compte tenu des retards. D’autres demandent si leurs cabinets devraient stocker plus de médicaments, d’oxygène ou de liquides lorsqu’ils surveillent des patients gravement malades en attendant une ambulance.
Alors que la crise s’aggrave, le personnel tente de s’adapter. Comme l’un conclut: «Nous essayons de nous assurer que le personnel est bien formé et vraiment compétent en ce qui concerne l’utilisation de l’équipement d’urgence, et qu’il est capable de faire tout ce qui est nécessaire pour stabiliser nos patients. Mais c’est une pression supplémentaire, quelque chose qui s’aggrave. Et le problème est que cela continuera de s’aggraver à moins que quelque chose ne soit fait pour soutenir le service d’ambulance et résoudre réellement ses problèmes.
Mais cela pèse lourd. Les patients souffrent et les médecins généralistes subissent un préjudice moral. Le médecin généraliste ajoute: «Vous avez juste l’impression de ne pas être en mesure de faire de votre mieux pour votre patient. Je pense que c’est probablement ça dans
en un mot… c’est inquiétant, c’est anxiogène, mais plus important encore, ce n’est tout simplement pas assez bon.
