2024-04-27 01:20:06
Comment initier une réclamation ?
Il existe deux manières de déposer une demande d’indemnisation des accidents du travail :
- Un travailleur blessé reçoit des soins médicaux (peu importe où)
- Un travailleur blessé choisit de déposer une réclamation
Lorsqu’un employeur prend connaissance d’une éventuelle blessure ou maladie liée au travail, il est tenu de lui envoyer un formulaire de demande d’indemnisation des accidents du travail (également appelé formulaire de demande d’indemnisation des accidents du travail). DWC1) dans un délai d’un jour ouvrable. C’est pourquoi, lorsqu’un Rapport sur les blessures/maladies des employés est terminé, le travailleur blessé reçoit un courriel de l’indemnisation des accidentés du travail lui conseillant : 1) de contacter le service de santé au travail s’il a besoin d’un traitement et 2) de remplir et de retourner le formulaire DWC1 s’il souhaite déposer une réclamation.
Cela ne signifie pas que la seule façon de déposer une réclamation est de remplir un DWC1. formulaire. La raison pour laquelle l’indemnisation des accidentés du travail déposera une réclamation lorsqu’un travailleur blessé a obtenu un traitement est que la réclamation est le moyen établi pour gérer toutes les dépenses liées à la blessure, y compris les soins médicaux.
Que se passe-t-il une fois la réclamation déposée ?
L’Université de Californie est auto-assuré, ce qui signifie qu’au lieu d’acheter une couverture d’assurance, elle gère elle-même son propre programme d’indemnisation des accidents du travail (imaginez être responsable des accidents chez vous au lieu d’avoir une police d’assurance habitation). Le programme est géré par un administrateur tiers (TPA) appelé Sedgwick CMS (le CMS signifie « Claims Management Services).
Comment Sedgwick gère-t-il les réclamations ?
Lorsqu’une réclamation est transmise à Sedgwick, elle est cédée à un examinateur (également connu sous le nom de ajusteur) qui est chargé d’enquêter sur la blessure et de déterminer si elle découlant d’un emploi ou d’un cours d’emploi (AOE/COE). En un mot, l’examinateur de la réclamation examinera toutes les circonstances de la blessure et décidera si elle est liée au travail. Ce n’est que si Sedgwick reconnaît que la blessure est liée au travail que le travailleur blessé aura droit aux indemnités d’accident du travail.
Pendant que l’examinateur examine la réclamation, il parlera avec le travailleur blessé, son superviseur et toute autre partie concernée (comme tout témoin de la blessure). Pour exclure que la blessure ne soit pas le résultat d’une condition préexistante, l’examinateur demandera et examinera le dossier médical.
Si la réclamation est acceptéSedgwick a déterminé que la blessure ou la maladie était liée au travail.
Si la réclamation est refusé, Sedgwick a déterminé que la blessure ou la maladie était pas liés au travail. Sedgwick refusera également une réclamation s’il n’a pas été en mesure d’examiner les dossiers médicaux ou d’obtenir des déclarations du travailleur blessé ou de son superviseur.
Que se passe-t-il si la demande est refusée ?
Sedgwick informera les demandeurs que leur demande est refusée, en indiquant les raisons du refus. Ils peuvent faire appel pour que le refus soit annulé.
Bien entendu, le refus d’une demande n’empêche pas un employé de se faire traiter avec son PCP. Ils doivent remettre des copies de la lettre de refus à leur assurance maladie et à leur médecin traitant afin que le traitement puisse être couvert par une assurance privée.
Sedgwick paiera également jusqu’à 10 000 $ en frais de traitement médical si une réclamation est refusée, de sorte que le travailleur blessé ne sera pas responsable de ces factures.
Que se passe-t-il si la réclamation est acceptée ?
Sedgwick informera les demandeurs que leur demande a été acceptée et que Sedgwick continuera à coordonner leurs soins. L’acceptation d’une réclamation ne change rien pour la plupart des travailleurs blessés. La plupart accomplissent déjà leur travail habituel sans interruption, et la plupart continueront à recevoir le traitement nécessaire jusqu’à ce qu’ils soient complètement rétablis et quittent les soins. Puisqu’ils n’ont perdu aucun temps de travail, ils ne seront pas admissibles ni ne recevront aucune indemnité d’accident du travail.
Répéter, Les indemnités d’accident du travail ne sont disponibles que lorsqu’une réclamation a été acceptée et que l’employé est incapable de travailler., soit parce que leur prestataire de traitement les éloigne du travail, soit parce que leur service ne peut pas s’adapter à leurs restrictions de travail. À ce stade, l’employé est en congé et l’indemnisation des accidents du travail se coordonne avec Sedgwick, le département et les canaux de service concernés pour s’assurer que les employés reçoivent une rémunération et des avantages sociaux appropriés.
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