Prise en charge de l’hypertension artérielle chez les personnes âgées: entre objectifs fonctionnels et qualité de vie

Dans une population vieillissante, la prise en charge de l’hypertension artérielle peut être complexe. Faut-il privilégier l’atteinte des objectifs fonctionnels ou la qualité de vie chez une personne dont le fonctionnement est très altéré ? C’est la question que discute dans les pages de Medscape.com le Dr Eugène Yang président du Conseil de prévention des maladies cardiovasculaires de l’Collège américain de cardiologie (ACC).

États-Unis – Le Dr Eugene Yang est souvent confronté à la complexité de l’évaluation de la prise en charge de l’hypertension artérielle, notamment lorsqu’il s’agit de savoir quand réduire les médicaments antihypertenseurs ou les arrêter complètement.

Il prend en compte les comorbidités du patient, la gravité des symptômes et les facteurs de risque d’infarctus et d’accident vasculaire cérébral, entre autres variables. Selon le Dr Yang, président du Conseil de prévention des maladies cardiovasculaires de l’Collège américain de cardiologiela reconnaissance de l’âge comme facteur déterminant de la qualité de vie est au cœur de ce calcul.

Chez les personnes âgées, par exemple, les différences d’état fonctionnel peuvent être frappantes. Un octogénaire peut être cloué au lit en raison d’une démence grave, tandis qu’un autre peut jouer au pickleball trois fois par semaine [le pickelball est un sport de raquette qui combine des éléments du tennis, du badminton et du tennis de table, NDLR].

« Cela m’arrive tout le temps dans mon cabinet. J’ai des patients dont la mobilité est réduite et qui souffrent de graves pertes de mémoire : leur fonctionnalité est très faible », a déclaré le Dr Yang. « Dans le cas d’un patient dont l’espérance de vie est limitée, dont les fonctions ou la mémoire sont limitées, l’objectif n’est pas de prolonger la vie mais qu’il puisse vivre de façon plus confortable. »

Il est essentiel de savoir quand prescrire des médicaments contre la tension artérielle. Pour certains, des changements de mode de vie peuvent suffire. Pour d’autres, en particulier les patients plus âgés, il faut tenir compte de leurs comorbidités et de leur régime médicamenteux.

« Il est reconnu que nous devons passer à un nouveau paradigme dans lequel nous devons décider quand être agressif et quand l’être moins », a déclaré Yang.

L’American Heart Association et l’American College of Cardiology ont publié leurs dernières recommandations en 2017modifiant le seuil de diagnostic de 140/90 à 130/80 mmHg. Ces sociétés savantes n’ont publié aucune mise à jour depuis lors, laissant les médecins de premier recours et leurs collègues naviguer sur ce territoire avec prudence, en équilibrant les avantages de la réduction de l’HTA et les inconvénients potentiels d’un traitement insuffisant.

Il semble pourtant nécessaire d’actualiser ces recommandations en tenant compte de l’âge des patients, un facteur absent des directives actuelles sur la prise en charge de l’hypertension émanant des organismes gouvernementaux et médicaux américains. Et ce, alors que les lignes directrices de la Société européenne d’hypertension mises à jour en juin 2023, recommandent que les adultes de plus de 80 ans ou ceux classés comme fragiles soient traités lorsque leur tension artérielle systolique dépasse 160.

L’hypertension artérielle ne se manifeste pas toujours par des symptômes visibles et les patients ne se présentent pas toujours à temps au cabinet pour bénéficier d’une intervention précoce. Elle peut ouvrir la voie à de graves complications de santé, notamment l’insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux, les maladies rénales, les crises cardiaques et, en fin de compte, la mort.

De sombres statistiques révèlent son bilan : en 2021, l’hypertension a été la cause principale ou contributive de près de 700 000 décès aux États-Unis, et près de la moitié des adultes en sont atteints. Seul un adulte sur quatre environ contrôle son hypertension.

Une nouvelle étude apporte des éclaircissements

Une étude récente pourrait apporter des éclaircissements nécessaires aux cliniciens en soins primaires : la réduction progressive des médicaments contre l’hypertension pourrait ne pas avoir les effets de variation redoutés sur la pression artérielle, contrairement à ce que l’on craignait auparavant.

Des chercheurs de Séoul, en Corée du Sud, ont analysé la pression artérielle de 83 patients souffrant d’hypertension – d’âge moyen 66 ans – ayant réduit leur consommation de médicaments. Ils ont constaté que la réduction de la prise de médicaments était associée à une hausse des chiffres de pression artérielle effectuées à domicile, mais pas au cabinet, et qu’elle ne semblait pas influencer la variabilité de la pression artérielle.

Les recherches montrent que la variabilité de la pression artérielle systolique est un facteur prédictif important des résultats cardiovasculairesainsi que du risque de démence.

Approches personnalisées

Lors de l’élaboration du plan de traitement pour un patient donné, les cliniciens doivent tenir compte des divers facteurs en jeu, concernant notamment les autres problèmes de santé.

L’obésité, le diabète et l’hyperlipidémie font partie des comorbidités communes souvent associées à l’hypertension. Étant donné que ces affections supplémentaires s’accompagnent d’un plus grand nombre de symptômes à prendre en compte et de divers médicaments, ces profils de santé exigent des approches personnalisées du traitement de l’hypertension.

Les cliniciens peuvent recommander des modifications du mode de viecomme un changement de régime alimentaire et la pratique régulière d’une activité physique, comme première étape pour les patients chez qui une hypertension de grade 1 a été diagnostiquée, mais qui ne souffrent pas de maladie cardiovasculaire, d’insuffisance rénale chronique, de diabète ou de lésions organiques. Cependant, dans les cas où des comorbidités sont présentes ou que l’hypertension est de grade 2, les cliniciens doivent se tourner vers les médicaments pour la prise en charge, selon la Société internationale de l’hypertension artérielle.

Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et d’une fraction d’éjection réduite sont confrontés à des défis uniques, selon le Dr Keith C. Ferdinandtitulaire de la chaire Gereld S. Berenson de cardiologie préventive à la Tulane School of Medicine (Nouvelle-Orléans, États-Unis).

« Les patients souffrant d’une maladie cardiaque reçoivent un appareil de mesure de leur pression artérielle, mais des médicaments sont souvent nécessaires pour prévenir l’aggravation de l’insuffisance cardiaque », a déclaré le Dr Ferdinand.

Ce dernier a insisté sur l’importance d’un traitement continu pour éviter une nouvelle détérioration cardiaque. Il préconise une approche prudente, en insistant sur l’utilisation continue de médicaments tels que le sacubitril/valsartan, les bêta-bloquants ou les inhibiteurs du co-transporteur sodium glucose de type 2 (SGLT2), afin de prévenir la progression de l’insuffisance cardiaque.

Les patients doivent également surveiller eux-mêmes leur tension artérielle à domicile et apprendre à ajuster correctement un brassard pour obtenir des mesures précises. Cette approche permet aux patients de s’engager activement dans la gestion de leur santé et de détecter toute fluctuation justifiant une attention particulière, a-t-il ajouté.

Les différents médicaments contre l’hypertension

L’utilisation de l’une des cinq grandes classes de médicaments – inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, bêtabloquants, inhibiteurs calciques et thiazidique ou thiazidique de type diurétiques – et de leurs associations est recommandée comme base des stratégies de traitement antihypertenseur.

Selon le Dr Yang, les cliniciens de soins primaires doivent veiller à diminuer lentement les doses. Les médicaments à action centrale tels que la clonidine et les bêta-bloquants réduisent en fin de compte la fréquence cardiaque et dilatent les vaisseaux sanguins.

Une diminution trop rapide de la dose peut créer un effet rebond, et les médicaments doivent être réduits progressivement et surveillés de près pendant plusieurs semaines, a déclaré le Dr Yang.

« On ne peut pas arrêter abruptement certains médicaments, il faut les sevrer lentement », car les patients risquent de souffrir à nouveau d’hypertension artérielle, a ajouté le Dr Yang.

Cet article a été traduit de Medscape.com en utilisant plusieurs outils éditoriaux, y compris l’IA, dans le cadre du processus. Le contenu a été revu par la rédaction avant publication.