Rafael Fonseca, MD : Dr Costello, examinez votre dossier.
Caitlin Costello, MD : Il s’agit d’un patient que nous considérons comme inéligible à la greffe, par opposition au patient éligible à la greffe que nous venons d’examiner. Parlons d’un homme de 81 ans. Il a des antécédents de diabète et d’hypertension. Un examen de laboratoire de routine a révélé une insuffisance rénale. Dans le cadre de ce bilan, son néphrologue a vérifié certaines chaînes légères libres sériques et a constaté que le niveau de lambda était élevé à environ 9500 mg/L. Une étude plus approfondie de cela comprenait un PET [positron emission tomography]–CT, qui a montré qu’il y avait une fixation positive dans plusieurs côtes, et un effondrement de T7. Lors d’un examen plus approfondi, le patient a signalé des maux de dos continus et progressifs.
Ce patient a maintenant reçu un diagnostic de myélome multiple, une maladie sécrétant une chaîne légère lambda, et sur la base d’autres résultats de laboratoire n’a montré aucune maladie extramédullaire par imagerie, avait un ISS [International Staging System] phase III ou ISS révisée phase II. Après discussion avec ce patient, compte tenu de son âge et de ses comorbidités, il a été jugé inéligible à la greffe. Sur cette base, une discussion a examiné le daratumumab, le lénalidomide et la dexaméthasone en tant qu’option de traitement basée sur l’essai MAIA. Le patient a commencé ce traitement et a obtenu une réponse complète rigoureuse après 6 mois.
Alors que nous examinions précédemment certains des effets indésirables que nous pouvons observer avec certains de ces traitements, comme prévu dans une certaine mesure, ce patient avait une neutropénie légère, une fatigue modérée et une diarrhée intermittente, qui ont été discutées lors de ses rendez-vous ultérieurs. Grâce à ces rendez-vous et discussions, nous avons évalué les options, y compris la réduction de la dose de lénalidomide comme étant vraisemblablement la cause de certains des symptômes qu’il avait, ce qui a contribué à améliorer certains de ces événements indésirables liés au traitement. Une astuce que beaucoup d’entre nous utilisent consiste à rechercher la cholestyramine comme traitement de cette diarrhée d’origine médicamenteuse avec le lénalidomide, qui peut être très efficace pour ces patients. Avec ces réductions de dose, le patient a pu mieux le tolérer et continuer le traitement. Il a continué le daratumumab, le lénalidomide et la dexaméthasone pendant plus de 2 ans et reste dans une rémission complète stricte.
Rafael Fonseca, MD : Merci. Parlons un peu des patients non éligibles à la greffe. Je vais sortir avec moi-même. Quand j’étais en formation, il y avait un carnet d’ordonnances prétypé qui utilisait du melphalan et de la prednisone. Vous n’aviez qu’à mettre la dose de melphalan – c’était pré-Epic [electronic health record]. Essentiellement, le plateau était notre objectif. Ensuite, nous avons traversé toutes ces transformations, l’ajout d’IMiD [immunomodulatory imide drug]et les études ultérieures du Dr [Maria-Victoria] Mateos de VMP [bortezomib, melphalan, prednisone] dans ALCYONE. Cela nous a conduit aux essais modernes, VRd [bortezomib, lenalidomide, dexamethasone] via SWOG S0777 – nous en parlerons plus en détail – ainsi que l’essai clinique MAIA. C’est extrêmement important dans la façon dont nous décidons du traitement pour ce patient.
Dr Patel, quels facteurs vous viennent à l’esprit lorsque vous réfléchissez au choix du traitement pour cette population de patients ?
Krina Patel, MD : La définition de fragilité pourrait être un peu différent, même parmi nous. Nous sommes probablement très agressifs à [The University of Texas] MD Anderson [Cancer Center] en disant que la plupart des patients pourraient probablement survivre à une greffe. L’insuffisance rénale n’est pas un motif d’inadmissibilité à la greffe. Mais avec ce patient âgé qui a d’autres comorbidités, avec des patients âgés ou des patients plus jeunes, plus fragiles, on pense à la polymédication. S’ils prennent plus de 5 médicaments, ils courent probablement un risque plus élevé d’autres effets indésirables et de toxicité. L’état des performances vous en dit également beaucoup.
Lorsqu’un patient ne peut pas entrer dans ma chambre parce qu’il est en fauteuil roulant — pas à cause du myélome — ou parce qu’il souffre d’une grave neuropathie, nous ne pensons pas pouvoir inverser la tendance. Ils sont plus à risque d’infections. Chez MD Anderson, la majorité des patients sont probablement éligibles pour une greffe. Mais si je crains que leur thérapie d’induction ne cause des problèmes, je ne vais pas les emmener en greffe.
Rafael Fonseca, MD : La fragilité est un facteur tellement important. Chez ASCO [American Society of Clinical Oncology Annual Meeting] Il y a 2 ou 3 ans, il y avait un trou dans mon emploi du temps. Je suis entré dans la séance en disant : « Ça va être la séance la plus ennuyeuse. Qui veut parler de ça ? J’ai été époustouflé par l’effet de la fragilité sur les résultats chez les patients âgés. C’était supérieur à ce que nous voyons avec la génétique.
Krina Patel, MD : Exactement.
Rafael Fonseca, MD : Il est important pour nous de penser ainsi lorsque nous abordons ce patient. Dr Costello, nous avons vu quelques présentations et mises à jour sur MAIA, la plus récente étant à l’IMS [International Myeloma Society Annual Meeting]. Que pensez-vous du taux de réponse, du MRD, etc. ?
Caitlin Costello, MD : L’étude MAIA a comparé le triplet daratumumab-lénalidomide-dexaméthasone, comme chez ce patient, au doublet lénalidomide-dexaméthasone. Pendant de nombreuses années, nous avons eu plus de données qui continuent de paraître meilleures. Nous avons enfin eu un super PFS [progression-free survival] différence entre un triplet et un doublet, puis nous avons obtenu le bénéfice de survie globale. Nous sauvons des vies en soumettant nos patients plus âgés et potentiellement plus fragiles à ce régime triplet, par opposition au SWOG.
C’était un groupe plus âgé. Il s’agissait d’une population véritablement inéligible à la greffe, par opposition aux patients dont la greffe a été différée. Ceci est très pertinent pour penser à un patient comme celui-ci. Si nous améliorons la SSP et la survie, nous voulons équilibrer la toxicité avec le succès du traitement. Les questions se posent sur la qualité de vie et montrent que la toxicité est gérable avec le daratumumab. Nous recevons plus de mises à jour à mesure que les données continuent de mûrir.
Après de nombreuses années, 1 question souvent posée par les patients est : « Dois-je continuer le traitement ? Puis-je faire quelques ajustements ? Le lénalidomide est dur, avec la diarrhée et la fatigue. Puis-je simplement rester sous daratumumab ? » Une étude présentée à l’IMS cette année portait sur la durée. Existe-t-il une durée appropriée ou la durée la plus efficace pour rester sur le triplet ? Rester sur le triplet pendant au moins 9 mais de préférence 18 mois a montré l’amélioration de la SSP que nous recherchions. Nous constatons des réponses profondes dans l’ensemble, mais si nous pouvons maintenir ces patients sous traitement pendant 18 mois, ils continueront à en récolter certains des avantages.
Rafael Fonseca, MD : Point critique. Le numéro 1 est l’âge. L’âge médian était de 73 ans pour MAIA. Ceux-ci sont vraiment représentatifs de la population âgée. L’autre chose que vous avez mentionnée est quelque chose que j’ai demandé davantage aux patients. En tant que médecins, nous pensons que l’entretien va être plus simple, mais beaucoup plus de patients disent : “Je viendrai ici une fois par mois et je me ferai vacciner plutôt que d’avoir à faire face à la toxicité de l’IMiD.” Les IMiD ont transformé notre façon de penser le myélome. Nous les plaçons au deuxième rang en raison de la capacité des patients à tolérer les injections de daratumumab.
