Meilleures pratiques pour les pédiatres dans le diagnostic et le traitement de l’asthme

Selon le CDC, l’asthme est en augmentation. On estime que l’asthme affecte environ 6 millions d’enfants aux États-Unis.¹

• Les crises d’asthme sont plus fréquentes chez les enfants, les femmes et les personnes multiraciales.
• Les décès dus à l’asthme sont plus fréquents chez les adultes, les femmes et les Afro-Américains.
• Tous les résultats pertinents de l’asthme sont plus fréquents parmi les groupes de statut socio-économique inférieur.
• L’asthme est plus répandu dans le Nord-Est, en particulier dans les centres-villes.¹

L’asthme en tant que diagnostic médical n’a pas beaucoup changé au fil des ans. Les symptômes consistent en des épisodes répétés de toux, d’essoufflement et de respiration sifflante.

Identifier les déclencheurs

Les pédiatres devraient avoir une discussion approfondie avec les soignants sur les déclencheurs de l’asthme. Ils doivent identifier les déclencheurs, notamment les infections virales, les allergènes, les irritants chimiques, l’exposition à la fumée et les polluants. De plus, la moisissure est un puissant déclencheur de l’asthme, ainsi qu’un problème de santé important pour tous les membres du ménage. Il peut facilement passer inaperçu, en particulier dans les maisons anciennes et les environnements plus tropicaux.

Éviter les déclencheurs de l’asthme. Pour prévenir les déclencheurs infectieux, rappelez aux soignants qu’il faut apprendre aux enfants à se laver les mains, à limiter le contact avec leur visage et à éviter de se curer le nez ou de se ronger les ongles. Les enfants doivent également être testés pour les allergies environnementales, car les allergènes tels que la poussière, les squames de chien et de chat, et les pollens peuvent également être de puissants déclencheurs d’asthme.

Le patient qui ne va pas mieux

Imitateurs d’asthme. Les pédiatres doivent toujours maintenir un large différentiel. Envisagez un corps étranger, des infections telles que le croup ou la bronchiolite, des anomalies anatomiques telles que la trachéosténose ou l’anneau vasculaire, un dysfonctionnement des cordes vocales et un reflux.

L’éducation est la clé. En tant que spécialiste, je vois encore souvent des parents qui ne comprennent pas la différence entre l’albutérol et le budésonide, qui ne continuent pas l’albutérol toute la nuit lorsque le bébé dort, ou qui décrivent leur enfant comme soufflant sur l’inhalateur plutôt que de le respirer. Les pédiatres doivent éduquer leurs patients sur l’utilisation appropriée des médicaments, y compris ce que font les différents médicaments, quand les commencer, à quelle fréquence les administrer et la technique appropriée.

Facteurs sociaux. Les pédiatres doivent reconnaître les facteurs psychosociaux qui peuvent être en jeu. Il s’agit notamment du manque d’accès aux médicaments, du manque de temps pour administrer les médicaments ou des ménages séparés où l’enfant est géré différemment, entre autres.

Traitement

Le pilier du traitement reste l’évitement des déclencheurs de l’asthme, des bronchodilatateurs et des stéroïdes inhalés. Les thérapies supplémentaires comprennent les antagonistes des leucotriènes et les stéroïdes oraux pour les exacerbations aiguës.

Changements dans la prise en charge de l’asthme. Les mises à jour ciblées 2020 des lignes directrices sur la prise en charge de l’asthme comprennent les éléments suivants²:

• De 0 à 4 ans : étape 1, β2 agoniste à courte durée d’action (SABA) au besoin et au début de l’infection des voies respiratoires, ajouter des corticostéroïdes inhalés (CSI) quotidiens de courte durée. Étape 2, CSI à faible dose et SABA quotidiens au besoin.
• 5 à 11 ans : Étape 1, SABA au besoin. Étape 2, CSI à faible dose et SABA quotidiens au besoin.
• 12 ans et plus : Étape 1, SABA au besoin. Étape 2, CSI et SABA quotidiens à faible dose selon les besoins, ou CSI et SABA concomitants au besoin.
• Montez ou descendez si possible.
• Chez les personnes très allergiques, l’immunothérapie antiallergique peut être instaurée chez les patients dont l’asthme est bien contrôlé.

Produits biologiques. Il existe de nombreux nouveaux produits biologiques sur le marché pour la prise en charge de l’asthme, notamment l’omalizumab, le dupilumab, le mépolizumab, le benralizumab et le tezepelumab. Ce sont des anticorps monoclonaux injectables qui sont très efficaces et ont peu d’effets indésirables.

L’omalizumab, le mépolizumab et le dupilumab sont les plus utilisés en pédiatrie. L’omalizumab est le plus ancien médicament biologique pour l’asthme et est approuvé pour une utilisation chez les enfants de 6 ans et plus présentant une sensibilisation positive aux allergènes et une augmentation des taux sériques d’IgE totales. Le mépolizumab est approuvé pour une utilisation chez les enfants de 6 ans et plus souffrant d’asthme éosinophile sévère. Le dupilumab est approuvé pour une utilisation chez les enfants de 6 ans et plus atteints d’asthme éosinophile modéré à sévère, et chez les nourrissons de 6 mois et plus atteints de dermatite atopique modérée à sévère.

Ces produits biologiques offrent une alternative aux patients dont l’asthme est mal contrôlé. De plus, ils peuvent traiter les comorbidités atopiques telles que la dermatite atopique, l’urticaire chronique, les polypes nasaux, l’œsophagite à éosinophiles et le syndrome hyperéosinophile, ce qui améliore la qualité de vie de nos patients.

Autre

Stigmatisation concernant les stéroïdes inhalés. La stigmatisation s’est développée autour de l’utilisation de stéroïdes inhalés et de leur effet sur la croissance. Bien que leur utilisation affecte la croissance, elle s’applique à l’utilisation chronique de stéroïdes inhalés, avec une perte moyenne de 1,2 cm de la taille adulte finale. Malgré cela, les parents doivent comprendre que l’asthme non contrôlé entraîne davantage de visites aux urgences et l’utilisation de stéroïdes oraux et peut entraîner des lésions pulmonaires permanentes.

Avertissement de la boîte noire du Montelukast. Le montélukast est un médicament qui fonctionne très bien pour les patients. Il présente également l’avantage d’être facile à utiliser, car il s’agit d’un médicament oral administré une fois par jour. Les parents doivent être informés de son avertissement de boîte noire mis à jour pour les effets possibles sur la santé mentale et les changements de comportement,³ y compris, mais sans s’y limiter, les idées suicidaires. Les patients doivent être ramenés 2 à 4 semaines après le début du traitement pour vérifier les effets indésirables.

Inhalateurs à l’école. Les enfants doivent être autorisés à garder des inhalateurs avec eux en tout temps, car il s’agit d’un médicament d’urgence. De plus, de nombreux enfants souffrent d’asthme induit par l’exercice et doivent s’auto-administrer de l’albutérol 30 minutes avant l’exercice. Les obliger à aller voir l’infirmière de l’école à chaque fois interfère avec leur éducation et exerce une pression indue sur l’infirmière.

COVID-19 et asthme. Heureusement, les preuves issues d’études et de cas réels suggèrent que les patients asthmatiques ne sont pas disproportionnellement plus touchés par le COVID-19.⁴ Cependant, les études et les cas sont limités dans la population pédiatrique.

Albutérol. Il y a actuellement une pénurie d’albutérol (voir “Ce que vous devez savoir sur les pénuries d’albutérol” à la page TK). Cela concerne spécifiquement la forme nébulisée liquide du médicament. Les alternatives incluent la forme inhalée d’albutérol et de levalbutérol.⁵

Les références:

1. Pate CA, Zahran HS, Qin X, Johnson C, Hummelman E, Malilay J. Surveillance de l’asthme – États-Unis, 2006-2018. Somme de surveillance MMWR. 2021;70(5):1-32. doi:10.15585/mmwr.ss7005a1
2. Le groupe de travail du groupe d’experts de l’Institut national du cœur, des poumons et du sang (NHLBI) a administré et coordonné le Comité national de coordination du programme d’éducation et de prévention de l’asthme (NAEPPCC) ; Cloutier MM, Baptist AP, Blake KV, et al. Mises à jour ciblées de 2020 sur les directives de gestion de l’asthme : un rapport du groupe de travail du groupe d’experts du Comité de coordination du programme national d’éducation et de prévention de l’asthme. J Allergy Clin Immunol. 2020;147(6):1217-1270. est ce que je:10.1016/j.jaci.2020.10.003
3. La FDA exige un avertissement encadré concernant les effets secondaires graves sur la santé mentale du montélukast (Singulair), un médicament contre l’asthme et les allergies ; conseille de restreindre l’utilisation pour la rhinite allergique. FDA. Mis à jour le 13 mars 2020. Consulté le 7 avril 2023. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side- effets-asthme-et-allergie-medicament
4. Broadhurst R, Peterson R, Wisnivesky JP, et al. Asthme dans les hospitalisations COVID-19 : un facteur de risque surestimé ? Ann Am Thorac Soc. 2020;17(12):1645-1648. doi:10.1513/AnnalsATS.202006-613RL
5. Albuterol en pénurie? Voici ce qu’il faut faire. Réseau Allergie et Asthme. 4 avril 2023. Consulté le 7 avril 2023.