Les limites de l’hormonothérapie de la ménopause : Recommandée pour traiter les symptômes sévères, comme les bouffées de chaleur, mais pas pour prévenir les maladies chroniques | Sciences et technologie

L’hormonothérapie ménopausique a été utilisée, abusée et évitée pendant des années. Ces traitements remplacent les hormones que l’utérus cesse de produire une fois les règles terminées. Au siècle dernier, l’hormonothérapie était utilisée comme une sorte d’élixir de jeunesse et de féminité éternelles ; il était présenté comme le cocktail parfait pour soulager les bouffées de chaleur post-ménopausiques et prévenir les maladies chroniques. Mais ces traitements sont tombés en disgrâce lorsqu’une étude de 2002 a associé leur utilisation à des risques accrus de développer un cancer et d’autres maladies. Depuis, la communauté médicale a recalibré les risques, les bénéfices et les recommandations. Mais même aujourd’hui, les inquiétudes qui ont émergé avec l’étude de 2002 persistent parmi les médecins et les patients. Pourtant, les chercheurs scientifiques ont tranché le débat : l’hormonothérapie n’est pas recommandée pour prévenir les maladies chroniques, mais son utilisation est encouragée comme traitement efficace des symptômes sévères de la ménopause, comme les bouffées de chaleur.

Chaque femme est différente et il n’y a pas deux ménopauses identiques. Les menstruations se terminent généralement entre 45 et 55 ans et la transition climatérique entre l’âge de procréer et la fin des cycles menstruels varie beaucoup. Les symptômes (s’il y en a) et leur intensité dépendent de chaque cas. 80% des femmes éprouvent un symptôme associé à la ménopause, bien qu’à des degrés divers. En effet, on ne connaît pas la prévalence précise des problèmes vasomoteurs modérés à sévères (ex. : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, sueurs nocturnes, etc.) ; une étude indiqué qu’en Europe, il était de 40 % ; aux États-Unis, 34 % ; et au Japon, 16 %.

Les experts consultés par EL PAÍS s’accordent à dire que, lorsqu’ils sont sévères, ces symptômes réduisent fortement la qualité de vie. L’hormonothérapie avec des œstrogènes et de la progestérone continue d’être le traitement le plus efficace pour les soulager, a déclaré María Jesús Cancelo, vice-présidente de la Société espagnole de gynécologie (SEGO). « Il y a eu beaucoup de recherches et différentes façons de comprendre l’hormonothérapie. Aujourd’hui, c’est un traitement pour soulager les symptômes. [In the past,] il était également utilisé pour prévenir les maladies chroniques; avant, [hormone therapy] était considéré comme un traitement pour la jeunesse éternelle », a-t-elle résumé.

Dans les années 1960, la notion de « féminin pour toujours » sature le discours commun autour de la ménopause; c’était la devise associée au « changement » et même un titre de livre. A l’époque, cette transition était vécue comme un fléau idéologique et comprise comme une maladie. Le début de la ménopause, au cours de laquelle les menstruations se terminent et l’activité ovarienne cesse, entraîne une baisse de la production d’hormones féminines, telles que les œstrogènes et la progestérone, qui influencent la régulation de nombreux processus organiques. Ainsi, l’hormonothérapie substitutive s’est imposée comme un traitement libérateur pour préserver la féminité, atténuer les symptômes de la ménopause et même prévenir les maladies cardiovasculaires et le cancer.

L’impact de l’étude WHI

L’hormonothérapie a été largement utilisée, notamment aux États-Unis, jusqu’en 2002, date de la publication de la Étude de l’Initiative pour la santé des femmes (WHI) renversé les preuves antérieures. Après avoir étudié plus de 16 600 femmes ménopausées en bonne santé âgées de 50 à 79 ans qui ont reçu un traitement hormonal à base d’œstrogène et de progestérone ou un placebo, les auteurs ont conclu que ses risques l’emportaient sur ses avantages en tant que moyen de prévention des maladies chroniques. Les chercheurs ont découvert que cela augmentait le risque de maladie cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et de cancer du sein. Bien que l’étude n’ait pas abordé les risques à court terme de ce traitement pour soulager les symptômes de la ménopause, l’utilisation de l’hormonothérapie a fortement chuté et le public et les médecins en sont devenus méfiants.

Même aujourd’hui, cela continue d’être le cas, a déclaré Silvia P. González, porte-parole de l’Association espagnole pour l’étude de la ménopause (AEEM) : « Depuis la WHI [study] est sorti, il y a eu une perturbation. À l’époque, c’était probablement trop et mal prescrit, mais maintenant, il y a beaucoup de réticences à l’utiliser par manque de connaissances. Selon elle, beaucoup de choses ont changé depuis la publication de l’étude WHI. “Les hormones synthétiques qui étaient utilisées dans le passé n’avaient rien à voir avec celles que nous utilisons [today], et la quantité de dose à administrer n’était pas claire. Maintenant, nous recherchons la dose minimale efficace et les hormones que nous utilisons le plus sont les œstrogènes et la progestérone naturelle.

Cancelo a convenu que le débat suscité par l’étude WHI avait provoqué des “craintes”. “Les conclusions de l’étude WHI sur les effets négatifs ont été diffusées de manière extrêmement partisane, ce qui, en raison des craintes des femmes et de la réticence des médecins, a presque provoqué [people] cesser d’utiliser [hormonal therapy]. Mais les données ont été réanalysées », a-t-elle expliqué. En effet, études ultérieures ont montré que le niveau de risque varie selon l’âge, les facteurs de risque et le temps écoulé depuis la ménopause. Par exemple, plus le patient est âgé, plus le risque est grand. Bien que l’étude WHI ait inclus des femmes plus jeunes, l’âge moyen des participants à l’étude était élevé (63 ans).

González et Cancelo ont noté que même les auteurs de l’article de 2002 eux-mêmes ont « nuancé » leurs conclusions. Dans un article de 2016 dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterredeux chercheurs impliqués dans l’étude WHI ont averti que les résultats de 2002 “sont utilisés de manière inappropriée pour prendre des décisions de traitement pour les femmes dans la quarantaine et la cinquantaine qui présentent des symptômes vasomoteurs pénibles”.

L’hormonothérapie comme traitement mais pas comme prévention

Selon les experts consultés pour cet article, la confusion provient d’une incompréhension de nuances importantes. Pour commencer, le traitement est différent de la prévention. La WHI a étudié l’utilisation de l’hormonothérapie comme principal moyen de prévention de diverses maladies, et non comme traitement des symptômes de la ménopause. En tant que méthode préventive, la recherche a révélé que les risques globaux de l’hormonothérapie l’emportaient sur les avantages (une certaine protection contre l’ostéoporose et le cancer du côlon a été observée).

Cependant, les experts notent qu’il existe toujours un consensus international sur le fait que l’hormonothérapie fonctionne et est recommandée pour un groupe spécifique de femmes comme traitement des bouffées de chaleur et de la sécheresse vaginale. Sur la base des preuves disponibles, la communauté scientifique a établi que l’hormonothérapie est plus sûre chez les femmes ménopausées en bonne santé qui présentent des symptômes vasomoteurs sévères et sont âgées de 60 ans ou moins ou dont la ménopause est survenue dans les 10 ans. Les contre-indications les plus claires pour ce groupe sont des antécédents de cancer hormono-dépendant, de thrombus [blood clots]accident vasculaire cérébral ou crise cardiaque.

Le dernier examen de l’hormonothérapie par le United States Preventive Services Task Force (USPSTF) fait écho aux conclusions de la WHI, excluant son utilisation comme prévention contre les maladies chroniques. Il souligne également que l’hormonothérapie augmente le risque d’accident vasculaire cérébral, de caillots sanguins, de maladie de la vésicule biliaire, d’incontinence urinaire, de démence et de cancer du sein. Cependant, l’USPSTF nuance la recommandation en notant qu’elle “ne s’applique pas aux personnes qui envisagent une hormonothérapie pour la gestion des syndromes postménopausiques”.

Un éditorial dans le Journal de l’Association médicale américaine (JAMA) met en garde contre le message contre-productif que les recommandations de l’USPSTF pourraient envoyer si patients et médecins confondre la prévention des maladies avec le traitement des symptômes de la ménopause. Les auteurs avertissent que les conclusions de l’USPSTF, si elles sont mal comprises, pourraient servir de “justification pour renoncer à l’hormonothérapie pour un traitement symptomatique”. De plus, ils soulignent que s’il existe d’autres alternatives efficaces pour prévenir les maladies chroniques (comme les bisphosphonates pour se protéger de l’ostéoporose), pour les symptômes vasomoteurs de la ménopause, “aucun traitement non hormonal aussi efficace que l’hormonothérapie n’a encore été identifié”. .”

En fait, les auteurs de l’éditorial du JAMA conseillent que la prolifération de médicaments alternatifs, comme les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (antidépresseurs) ou la gabapentine (médicaments antiépileptiques), pour traiter les bouffées de chaleur et éviter l’hormonothérapie ont leurs propres effets secondaires : « Pour les patients symptomatiques dans les premières années de la ménopause, il est sans doute problématique d’éviter l’hormonothérapie et de privilégier des traitements potentiellement moins efficaces, lorsque les implications à long terme de ces traitements sur la santé n’ont pas été évaluées. Enfin, l’éditorial soutient que les patients « ne devraient pas avoir peur d’envisager » une hormonothérapie pour traiter des symptômes pénibles.

Réticence médicale

Néanmoins, même parmi les experts eux-mêmes, certains restent réticents à utiliser l’hormonothérapie. Enriqueta Barranco, gynécologue et chercheuse à l’Université de Grenade, ne prescrit l’hormonothérapie « que si la femme le demande, si elle présente des symptômes (comme la transpiration, les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale) qui pourraient s’améliorer avec le traitement et tant que il n’y a pas de facteurs de risque qui le contre-indiquent. Barranco craint que ces médicaments ne fassent l’objet d’abus : « Le nombre de femmes qui présentent des symptômes nécessitant un traitement n’est pas si élevé. Et il y a des femmes qui veulent continuer leur vie sans [taking] médicaments, et nous insistons pour les traiter. Nous ne pouvons pas forcer [them]mais il y a beaucoup de coercition », a-t-elle déclaré.

De son côté, Gonzalez préconise « de divulguer toutes [available] des outils à la patiente pour qu’elle puisse décider. Les auteurs de l’éditorial du JAMA nous rappellent que, comme pour tout médicament, il y a à la fois des avantages et des risques : “Les médecins prescrivent régulièrement de nombreux médicaments pour le soulagement des symptômes qui comportent des risques connus (par exemple, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les relaxants musculaires), et les patients sont prêts à prendre ces risques en échange d’un soulagement efficace de leurs symptômes.

“Chaque thérapie et chaque patient doivent être individualisés”, a souligné Gonzalez. Elle a expliqué qu’il existe différentes manières d’administrer l’hormonothérapie (transdermique, orale, en gel ou en spray) ainsi que différentes formulations et doses. Par exemple, les femmes dont l’utérus est en bonne santé ne peuvent pas suivre une œstrogénothérapie seule car elle augmente le risque de cancer de l’endomètre ; dans ce cas, le traitement est combiné avec des œstrogènes et de la progestérone pour empêcher l’endomètre de proliférer de manière incontrôlable jusqu’à ce qu’il développe une tumeur. Cependant, les femmes qui ont subi une hystérectomie peuvent suivre une hormonothérapie à base d’œstrogènes seuls.

« A court terme, notamment pendant la première année d’utilisation, l’hormonothérapie augmente le risque thromboembolique ; c’est pourquoi c’est l’un des risques que nous examinons le plus lors de la prescription [treatment] (en plus du risque cardiovasculaire et de cancer du sein). Mais l’augmentation [in risk] est nettement inférieur à celui causé par les contraceptifs et la grossesse », a déclaré la porte-parole de l’AEEM. Cancelo a ajouté que le risque de cancer existe également, mais qu’il est “très faible”. Le gynécologue dit que “dans le WHI [study]la valeur du risque relatif était de 1,23 et le risque de cancer chez les femmes qui divorcent est de 2,26 [it is associated with increased stress, which alters the body’s immunity]. Lorsque nous parlons de risque, nous devons le mettre en perspective. »

Barranco a cependant défendu ses critères conservateurs : « Quand une patiente qui a une maladie cardiovasculaire me demande une hormonothérapie, je ne la lui donne pas. J’ai eu des patients qui, après l’avoir prescrit, ont eu un accident vasculaire cérébral et je ne veux pas que cela se produise ».

Le chercheur a également mis en garde contre la pression de l’industrie pharmaceutique. Mais Miquel Angel Checa, gynécologue à l’Hospital del Mar en Espagne, a contesté cette affirmation : « L’industrie ne nous pousse pas à prescrire des œstrogènes parce qu’ils sont très bon marché, et cela ne rapporte pas pour eux, donc ils n’en font pas la promotion. du tout. En fait, [hormone therapy] l’utilisation est très faible, et c’est généralement à la demande des patients.

La société Theramex, qui commercialise l’hormonothérapie, a parrainé la publication d’un guide AEEM sur les critères d’éligibilité à ces traitements, bien que González ait rejeté la notion d’influence de la société pharmaceutique : « Le projet a été réalisé de manière indépendante par l’AEEM. Par la suite, une fois notre revue systématique faite en collaboration avec le réseau Cochrane [an international nonprofit organization that produces credible health information without commercial sponsorship], Theramex a acheté les droits de diffusion. Mais ils n’ont pas parrainé la production des critères eux-mêmes et, bien sûr, [they] n’a pas influencé les conclusions.

Les experts ont insisté pour que les médecins prescrivent une hormonothérapie au cas par cas et informent leurs patients de tout. Barranco a également souligné l’importance de la recherche continue : « Nous devons découvrir pourquoi nous vieillissons et pourquoi certains [people] souffrent de symptômes graves lorsque leurs règles s’arrêtent alors que d’autres ne le font pas.

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